颈内动脉闭塞的脑梗死病人侧支循环与近期预后的相关分析

袁庆芳，李欣欣

颅内外动脉狭窄和闭塞是脑梗死发病的常见原因之一，颈内动脉为常见的狭窄与闭塞部位，其中，颈内动脉是大脑半球最重要的供血动脉之一，颈内动脉闭塞（ICAO）可引起脑灌注不足从而导致缺血性脑血管病［1］。研究数据显示，超过50%的脑卒中发生于颈内动脉供血区，单侧颈内动脉狭窄或闭塞后，在机体本身的代偿作用下可建立新的侧支循环路径，但侧支循环的类型与开放程度，导致病人的临床表现及转归存在较大差异，可能继发大面积脑梗死，也可能通过侧支循环代偿不产生任何临床症状［2-4］。本研究通过数字减影血管造影（DSA）检测ICAO脑梗死病人侧支循环建立情况，旨在探讨其与近期临床预后的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2014年1月至2016年6月无锡市人民医院神经内科收治的脑梗死病人72例。入组标准：（1）均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》中的急性脑梗死诊断标准［5］，经影像学检查证实为单侧ICAO；（2）首次发病，发病至入院时间＜24 h；（3）临床资料完整，签署知情同意书。排除标准：（1）既往脑出血、脑卒中病史；（2）颈动脉夹层、心源性栓塞剂烟雾病等其他原因所致脑梗死；（3）存在大脑中动脉严重狭窄或闭塞的病人；（4）合并严重心肺疾病及肝肾功能不全的病人。其中男46例，女26例；年龄范围为42～79岁，年龄（65.52±4.9）岁；单发脑梗死29例，多发脑梗死43例。合并侧支循环61例，未合并侧支循环11例。

本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 分组根据病灶数量、是否合并侧支循环、Willis环是否开放将病人分为单发脑梗死组（n＝29）和多发脑梗死组（n＝43），合并侧支循环组（n＝61）和未合并侧支循环组（n＝11），Willis环开放组（n＝59）和Willis环未开放组（n＝13）。各组间性别构成比、年龄比较，均差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 DSA检查采用德国SIEMENS公司生产的Angiostar Plus数字减影机，病人仰卧位，建立静脉通道，常规心电监护，2%利多卡因局麻后，采用Seldinger法行右侧股动脉穿刺并置入5F动脉鞘，之后行全身肝素化，剂量0.5 mg/kg。以碘海醇为造影剂，分别行主动脉弓、颈总动脉、颈外动脉、锁骨下动脉及颅外椎动脉造影，正侧位投照，确定颈动脉病变部位、程度。由2名高年资影像学专科医生独立阅片并确定闭塞血管、侧支循环建立情况及代偿方式，当双方结果不一致，二者共同协商后最终确定。

1.4 评价指标

1.4.1侧支循环建立情况 根据DSA的检查结果，判定ICAO的脑梗死病人侧支循环开放数量及开放程度，其中前、后交通动脉开放（Willis环开放）为一级代偿，软脑膜动脉或眼动脉开放为二级代偿［6］。

1.4.2美国国立卒中量表（NIHSS）评分 采用NIHSS对预后进行评估。评分范围为0～42分。0～1分：正常或接近正常，2～4分：轻度神经功能障碍，5～15分：中度神经功能障碍，16～20分：中-重度神经功能障碍，＞20分：重度神经功能障碍。

1.5 统计学方法数据分析统计采用SPSS 18.0版软件包。计量资料采用±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用百分比或率表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组脑梗死类型病人侧支循环开放情况比较单发脑梗死病人侧支循环开放数量≥2支及一级侧支循环开放的比例较多发脑梗死组明显增多，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组二级侧支循环开放比例比较，均差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 不同脑梗死类型病人侧支循环开放情况比较/例（%）

2.2 是否合并侧支循环的脑梗死病人NHISS评分比较与未合并侧支循环组比较，合并侧支循环组病人入院时、入院后2周NHISS评分显著降低，而NHISS评分降幅（入院时与入院后2周的差值）显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 脑梗死病人是否合并侧支循环的NHISS评分比较/（分，±s）

表2 脑梗死病人是否合并侧支循环的NHISS评分比较/（分，±s）

组别合并侧支循环组未合并侧支循环组t值P值例数61 11入院时4.14±0.84 5.18±1.27 2.615 0.023入院后2周0.94±0.32 2.36±0.66 6.989 0.000差值3.27±0.50 2.86±0.79— —

2.3 是否开放Willis环的脑梗死病人NHISS评分比较Willis环开放组病人入院时、入院后2周NHISS评分较Willis环未开放组明显降低，而NHISS评分降幅则明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 脑梗死病人是否开放Willis环的NHISS评分比较/（分，±s）

表3 脑梗死病人是否开放Willis环的NHISS评分比较/（分，±s）

组别Willis环开放组Willis环未开放组t值P值例数59 13入院时4.05±0.65 5.31±1.34 3.306 0.006入院后2周0.87±0.30 2.47±0.73 7.760 0.000差值3.18±0.39 2.88±0.85— —

3 讨论

ICAO与脑梗死等临床脑血管病事件密切相关，但由于脑血管基础、缺血耐受性的个体差异及侧支循环代偿程度的不同，并非所有的ICAO均会导致新发脑血管病事件，且可出现多种临床表现，其中侧支循环对ICAO的症状轻重表现最为明显［7-8］。ICAO病人主要通过前交通动脉、后交通动脉、软脑膜动脉以及眼动脉等建立侧支循环，当侧支循环无法满足局部脑组织血流灌注时，将导致缺血性脑血管病事件的发生。张焱磊等［9］研究表明，ICAO的脑缺血病人中，有症状病人脑梗死、短暂性脑缺血发作等脑血管事件的发生率明显高于无症状病人。因此，研究侧支循环代偿一方面能够充分了解病变脑组织血流灌注，另一方面有助于评估病变血管所致血流动力学障碍的程度，对于脑梗死病人的临床治疗、预后评估具有重要意义［10］。

由前、后交通动脉所组成的Willis环属于一级侧支循环代偿，在颈内动脉狭窄或闭塞时可较早地提供缺血区主要的血流代偿作用。研究显示，当单侧颈内动脉严重狭窄时，前交通动脉与同侧后交通动脉出现率分别为45%～70%、35%～60%，Willis环出现率为30%～55%［11-12］。随着狭窄程度的加重和ICAO的产生，侧支循环血管出现率随之增加。由于二级侧支循环的建立需通过毛细血管床，当血流灌注不足以满足远端供血时才会开放，是对一级侧支代偿不充分时的补充［13］。一级侧支循环被视为最重要的侧支循环途径，它的建立与开放可降低缺血性脑血管病风险［14］，但也有学者持不同观点，认为一级侧支循环的代偿能力与脑梗死的发生无明显关系［15］。本研究结果显示，单发脑梗死病人侧支循环开放数量≥2支及一级侧支循环开放的比例较多发脑梗死组明显增多（P＜0.05），与陈惠灵等［16］研究结果一致，说明侧支循环的开放数量、分级尤其是一级代偿与脑梗死病情明显相关，良好的侧支循环代偿可改善缺血脑组织的血流灌注。

预后方面，本组研究资料显示合并侧支循环组病人入院时、入院后2周NHISS评分均相对较低，且治疗期间的改善程度明显优于未合并侧支循环组（P＜0.05），再次证实了侧支循环的建立对脑梗死病情严重程度及预后的影响，越早建立对神经功能的损伤越轻。有研究表明，脑梗死病人侧支循环的建立能够减轻缺血区域脑神经细胞受损程度，提高血管再通率，改善脑组织微循环状态［17-18］。进一步分析发现，Willis环开放可明显减轻病人的脑神经损伤，提高临床疗效，改善预后（P＜0.05），表明侧支循环的代偿分级可影响病人的预后程度，而一级代偿不良或无法维持正常灌注时将引导二级代偿供血，但往往预示预后欠佳。Chuang等［19］通过比较同时建立一级、二级代偿与仅有初级代偿的神经功能改变，结果表明两组的神经功能损伤均有下降，但NIHSS评分均差异无统计学意义，提示一级代偿已可提供较为充足的代偿血供，当一级代偿不足时才出现二级代偿辅助。

ICAO病人脑梗死类型与侧支循环形成数量和分级密切相关，侧支循环形成尤其是一级侧支循环（Willis环）的开放可有效改善近期临床预后。鉴于本研究样本量有限，且未充分考虑病人基础条件等相关因素对侧支循环及预后的影响，结果难免有偏颇之处，对远期预后的影响积累更大样本，进一步完善研究设计后深入探讨。