颅内动脉瘤破裂出血与巨噬细胞、载脂蛋白及弹力蛋白的相关性

李追风

(云南省第二人民医院神经外科， 云南 昆明 650000)

脑卒中是临床常见的急性脑血管意外疾病。研究[1]显示，我国脑卒中的病发率逐渐升高，每年以不低于8.7%的速度增加，有70%发病患者会遗留功能障碍，有30%者发生再出血，对患者家庭带来严重的经济负担。颅内动脉瘤是由患者局部血管发生异常的病变而形成的一种脑血管瘤样突起，是动脉管壁扩张以及变薄引起的动脉疾病。颅内动脉瘤破裂可由血肿以及单纯蛛网膜下腔出血引发，是临床上较为常见的神经外科急症[2]。有报道[3]显示，颅内动脉瘤首次发生破裂可引起约40%的患者死亡，而在存活下来的患者，如不及时进行血管内治疗及手术处理，其死亡率可达70%。近年来，随着我国治疗水平以及诊断技术的提高，动脉瘤破裂再出血的概率已有明显的降低，但其预后生存质量相对较差[4]。目前，临床上对于颅内动脉瘤的发病机制尚未有权威的解释，通常认为其与弹力蛋白、血流动力学异常以及单核巨噬细胞浸润有关。因此，本文探讨颅内动脉瘤破裂出血与巨噬细胞、载脂蛋白以及弹力蛋白的相关性，以为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析云南省第二人民医院2015年6月至2018年2月收治的128例颅内动脉瘤患者的临床资料，根据其是否发生再出血，分为出血组(n=32)和未出血组(n=96)两组。出血组中，男性14例，女性18例；年龄35～70岁，平均年龄(51.26±5.69)岁；瘤颈大小(3.29±1.16)mm，颅内动脉瘤(6.23±2.06)mm。未出血组中，男性41例，女性55例；年龄36～69岁，平均年龄(52.16±5.54)岁；瘤颈大小(3.18±1.20)mm，颅内动脉瘤(6.19±2.09)mm。

1.2 诊断标准

1.2.1 动脉瘤诊断标准 采用电子计算机体层扫描血管造影、磁共振血管造影及全脑血管造影检查，可诊断为颅内动脉瘤，但是对于多发的动脉瘤患者，需要经验丰富的医生进行诊断，进而对引起动脉破裂出血的动脉瘤进行责任确定[5]。

1.2.2 再出血诊断标准 在动脉瘤患者病情相对稳定的条件下，出现意识障碍、恶心、呕吐、头痛、体征神经系统症状再次加重或者重新出现，再经头颅CT对复查，显示患者有出血增加症状[6]。

1.3 纳入和排除标准

1.3.1 纳入标准 (1)颅动脉瘤破裂出血是由同一肿瘤引起；(2)经腰椎穿刺、MRI以及CT证实为第一次蛛网膜下腔出血，并符合上述动脉瘤破裂出血的诊断标准；(3)病程、病史等临床资料较为详实；(4)完整的影像学资料；(5)患者以及家属同意，并签署知情协议书。

1.3.2 排除标准 (1)经MRI或CTA等确诊合并有海绵状血管瘤、烟雾病、动静脉畸形以及静脉畸形等引起的蛛网膜下腔出血者；(2)栓塞或者夹闭后再出血者；(3)使用抗凝药物出现的再出血；(4)合并有凝血功能障碍的血液系统疾病；(5)DSA以及手术分离动脉瘤过程中出现再破裂者；(6)未经证实的疑似动脉瘤性出血者；(7)诊断为动脉瘤，且未发生破裂出血者；(8)合并有多囊肾病、马凡氏综合征等常染色体显性遗传性疾病相关者；(9)依从性差，中途退出者。

1.4 方法

1.4.1 资料收集 收集所有患者的年龄、性别、民族、动脉瘤个数、动脉瘤大小、月经情况、初发病时有无意识丧失、既往是否有糖尿病、高血压、发病时有无癫痫发作、脑动脉硬化、肝功能是否异常、出血形式、明确诊断时间、入院治疗时间、入院时血浆纤维蛋白原、空腹血糖、血清载脂蛋白A-1(ApoA1)、载脂蛋白B(ApoB)、肿瘤坏死因子-、(TNF-坏)、金属基质蛋白-9(MMP-9)、弹力蛋白。

1.4.2 血清载脂蛋白水平 于患者入院次日清晨抽取其5 mL的空腹静脉血，通过离心机[Ortho BioVue；强生(上海)医疗器材有限公司]在离心半径为10.5 cm、转速3 000 r/min条件下，离心10 min，取其上清液，冰箱-75℃条件下保存。采用免疫透射比浊法对血清ApoA1、ApoB水平进行测定。

1.4.3 巨噬细胞相关因子水平测定 采用酶联免疫吸附法对血清MMP-9 、TNF-9及IL-18水平测定，试剂盒购于齐一生物科技(上海)有限公司，操作方法严格按照说明书进行。采用葡萄糖氧化酶法对空腹血糖水平进行测定，严格按照试剂盒(上海申能德赛诊断技术有限公司)说明书进行操作。

1.4.4 血清弹力蛋白水平测定 采用酶联免疫吸附法对血清弹力蛋白水平进行测定，试剂盒购于上海江莱生物科技有限公司，操作方法严格按照说明书进行。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者在明确诊断时间、入院治疗时间、动脉瘤形状是否规则、意识是否丧失、癫痫是否发生等一般资料方面比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者实验室指标比较

出血组患者的纤维蛋白原、ApoB、TNF-者、MMP-9及弹力蛋白水平高于未出血组，ApoA1水平低于未出血组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者实验室指标比较

2.3 颅内动脉瘤破裂出血的多因素

对上述具有统计学意义的指标进行多因素Logistic回归分析显示，ApoA1、ApoB、TNF-1、MMP-9、弹力蛋白及发生脑动脉硬化是颅内动脉瘤破裂出血的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 颅内动脉瘤破裂出血的多因素Logistic回归分析

2.4 颅内动脉瘤破裂出血与巨噬细胞、载脂蛋白及弹力蛋白的相关性分析

经Pearson相关性分析，血清ApoB、TNF-析、IL-18、MMP-9及弹力蛋白水平与颅内动脉瘤破裂出血呈现正相关，血清ApoA1水平与颅内动脉瘤破裂出血呈现负相关(P<0.05)。见表4。

表4 颅内动脉瘤破裂出血与巨噬细胞、载脂蛋白以及弹力蛋白的相关性分析

3 讨论

本研究通过对颅内动脉瘤破裂出血的危险因素进行单因素和多因素Logistic回归分析显示，ApoA1、ApoB、TNF-1、MMP-9、弹力蛋白以及发生脑动脉硬化是颅内动脉瘤破裂出血的独立危险因素。Zaidi等[7]研究显示，动脉瘤破裂再出血的危险因素为动脉瘤不规则，尤其以存在子囊的较为严重。Shimada等[8]研究显示，低的壁切应力是增加动脉瘤破裂率和子囊形成的因素。不规则的动脉瘤可以一定程度增加其破裂再出血发生的风险，另外动脉瘤及多分叶瘤表面不规则也是动脉瘤破裂再出血的高风险因素[9]。

文中INF-瘤与破裂再出血呈现正相关，这是由于INF-出主要是由淋巴细胞和巨噬细胞分泌，可以增加急性期蛋白的合成分泌，进而增加动脉瘤壁中的炎性细胞含量，加剧其中炎症反应的程度[10]。另外，INF-淋还是一种重要的免疫活性物质，颅内动脉瘤组织细胞中的含量相对较高，使血管内皮细胞活化，同时对免疫细胞产生刺激，产生大量的白细胞介素等炎症因子。INF-重还可以使血脑屏障的通透性增加，炎症等相关细胞更容易通过血脑屏障侵入脑动脉，对其中的平滑肌细胞、内皮细胞以及血管内弹力层进行破坏，从而引起颅内动脉瘤的形成[11]。再者，INF-血还可以对细胞间粘附分子的表达产生诱导作用，促进相关免疫细胞与血管内皮产生粘附效果，对血管壁产生破坏，最终致使颅内动脉瘤形成以及扩大[12]。而MMP-9是一种由巨噬细胞、成纤维细胞、平滑肌细胞以及内皮细胞产生的钙、锌依赖性蛋白溶解酶，主要功能是对非胶原糖蛋白、弹性蛋白以及胶原蛋白产生降解，进而重塑细胞外基质，对动脉胶原纤维结构产生破坏，破坏和削弱动脉管壁的完整性[13]。Jang等[14]研究显示，与对照组相比，动脉瘤破裂患者的动脉瘤壁Ⅲ型抗原的翻译及转录水平显著增加，表明高水平的MMP-9可以一定程度降解细胞外基质，在颅内动脉瘤的形成中起着重要的作用。ApoA1是一种在人体肠道和肝脏中合成的重要载脂蛋白，可以对机体胆固醇进行清除，有效避免动脉壁脂质沉积，在胆固醇从外周向肝脏的转运过程中起着重要的作用，故高水平的ApoA1可以一定程度保护动脉，与动脉瘤破裂出血呈现负相关。ApoB可以对进入内膜下层以及动脉平滑肌增殖具有一定的刺激作用，在脂类代谢和转运过程中起着重要的作用，可以促进动脉粥样硬化的形成，加剧动脉瘤破裂的风险[15]。弹力蛋白是一种细胞外基质蛋白，主要由软骨细胞、成纤维细胞以及平滑肌细胞合成，可以赋予患者器官以及组织机械特性。而颅内动脉壁含有一层很薄的弹力组织，用于维持脑动脉强度，动脉瘤患者这层组织大都被损坏[16]。Almendalawi等[17]研究显示，血浆弹力蛋白酶水平与颅内动脉瘤的发生存在一定的相关性。这是由于高水平的弹力蛋白酶可以对脑动脉分叉处的弹力蛋白水解，破坏其弹力网结构，切断动脉壁中的相关横向纤维，降低血管回弹力和抗扩张能力，引起脑动脉壁发生局部膨出，引起颅内动脉瘤的形成，两者呈现正相关。

综上，颅内动脉瘤破裂出血与巨噬细胞相关因子、ApoB及弹力蛋白水平呈现正相关，与ApoA1水平呈现负相关，具有一定的临床应用价值。