替诺福韦联合安络化纤丸治疗HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者疗效及其血清肝纤维化指标的变化研究*

赵协山，伍春瑢，王春峰，余积洁，何青

乙型肝炎肝纤维化指HBV长期作用于肝细胞，导致肝细胞功能及结构改变，主要表现为肝内结缔组织异常增生[1，2]。HBeAg阴性慢性乙型肝炎是一种预后较差的慢性乙型肝炎特殊类型，患者血清HBV DNA水平较低，但若不及时有效的治疗，可导致肝硬化甚至肝癌的发生。替诺福韦作为一种核苷酸类逆转录酶抑制剂，可有效抑制HBV复制，减轻肝内炎症反应[3，4]。安络化纤丸属于一种抗肝纤维化药物，可有效抑制胶原纤维的增生[5]。本研究联合应用替诺福韦和安络化纤丸治疗HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，探讨了临床疗效及其对患者血清细胞因子的影响，旨在为临床治疗提供可靠的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年3月～2017年5月我院诊治的HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者68例，男39例，女29例，年龄37 64岁，平均年龄为（49.5 10.3）岁。病程2 15年，平均病程为（6.4 2.3）年。所有患者均符合《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）[6]的诊断标准。纳入标准：既往存在乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，HBeAg持续阴性，HBV DNA阳性，组织学检查结果显示有肝炎病变。排除标准：患有肝硬化及其相关并发症等终末期肝病；由脂肪肝、酒精性肝病或自身免疫性肝病等引起的肝纤维化；合并严重的心脑血管、肺、肾和造血系统等严重原发性疾病；既往服用其他抗病毒药物或抗肝纤维化药物；对研究中所使用药物过敏者。采用随机数字表法将患者分为两组，每组34例。所有患者签署知情同意书，本研究通过我院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 在对照组患者，给予富马酸替诺福韦二吡呋酯片（安徽贝克生物制药有限公司，国药准字：H20173246）300 mg口服，1 次 /d；联合组患者在对照组治疗的基础上加用安络化纤丸（森隆药业有限公司，国药准字：Z20010098）6 g口服，2次 /d。两组观察治疗48 w。

1.3 检测 采用放射免疫法检测血清III型前胶原（PC-III）、透明质酸（HA）、层粘连蛋白（LN）和Ⅳ型胶原（IV-C，深圳晶美公司）；采用ELISA法检测血清白细胞介素（IL）-6、IL-2、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平(上海邦奕生物科技有限公司)。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0软件处理和分析数据，计数资料的比较采用x2检验，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清肝纤维化指标变化的比较 在治疗48 w末，联合组患者血清HA、LN、IV-C和PC-III等肝纤维化指标均显著低于对照组（P＜0.05，表1）。

2.2 两组血清细胞因子水平的比较 在治疗48 w末，联合组患者血清IL-2水平显著高于对照组（P＜0.05），而血清IL-6和TNF-α水平均显著低于对照组（P＜0.05，表2）

表1 两组血清肝纤维化指标（±s）的比较

表1 两组血清肝纤维化指标（±s）的比较

与对照组比，①P＜0.05

例数HA（ng/ml）LN（ng/ml）IV-C（g/L）PC-III（g/L）联合组 治疗前 34 174.6±48.9 164.4±54.2 122.1±23.6 165.3±24.3治疗 12 w 34 151.2±42.5 148.5±53.8 108.5±22.4 148.4±22.9 24 w 34 118.5±36.7 125.3±52.4 92.4±21.2 121.5±20.8 48 w 34 94.5±31.5① 113.2±51.6① 72.4±20.3① 102.4±19.6①对照组 治疗前 34 174.4±49.1 164.8±54.1 123.2±23.4 164.9±24.2治疗 12 w 34 153.4±43.1 149.4±53.9 113.2±23.0 157.4±23.5 24 w 34 132.4±40.1 140.2±53.8 105.6±22.6 142.6±22.3 48 w 34 121.6±37.5 132.5±53.8 94.6±22.1 134.7±21.5

2.3 两组血清HBV DNA转阴率比较 在治疗48 w末，联合组患者血清HBV DNA转阴率为91.2%（31/34），与对照组的 88.2%（30/34）比，无统计学差异（P＜0.05）。

表2 两组血清细胞因子水平（±s）的比较

表2 两组血清细胞因子水平（±s）的比较

与对照组比，①P＜0.05

例数 IL-2（ng/L） IL-6（pg/ml） TNF-α（pg/ml）联合组 治疗前 34 88.4±20.5 138.6±21.4 44.3±10.5治疗12 w 34 118.6±23.6 121.5±19.3 38.2±8.2 24 w 34 149.3±25.3 103.2±18.1 32.5±7.4 48 w 34 173.6±28.3① 94.5±16.2① 26.6±6.8①对照组 治疗前 34 88.6±20.6 138.5±21.3 44.3±10.6治疗12 w 34 108.2±22.4 131.3±20.4 42.1±9.8 24 w 34 123.6±24.1 125.2±19.3 38.5±9.1 48 w 34 145.7±26.4 112.6±17.8 35.7±8.3

2.4 两组血清ALT复常率的比较 在治疗48 w末，两组患者ALT复常率均为94.1%（32/34），无统计学差异（P＜0.05）。

3 讨论

根据HBeAg状态，一般将慢性乙型肝炎患者分为HBeAg阳性和HBeAg阴性[7]。HBeAg是核壳蛋白的分泌型，其前体是由前C-ATG起始合成的212个氨基酸的前C/C蛋白P25，经过中间产物P22，从而形成HBeAg。HBeAg不参与HBV复制，但在HLA-1类分子的参与下HBe/cAg决定簇可在肝细胞表面诱导宿主免疫应答。有研究[8]表明，70%慢性乙型肝炎患者为HBeAg阴性，主要表现为较严重的潜在进展型的肝病。多数HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者表现为肝功能正常，血清HBV DNA载量较低，但有慢性化和隐匿性的特点，其中大部分患者存在显著性肝纤维化[9]。与HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者不同，HBeAg阴性患者表现为ALT反复波动或持续异常，加上年龄偏大、肝炎持续时间长，易进展为肝硬化甚至终末期肝病，是临床抗病毒治疗的难题之一[10]。肝纤维化指HBV长期作用于机体后，使肝脏组织内的细胞外基质成分过度增生及异常沉积，由肝细胞变性、炎细胞浸润、肝内循环障碍、弥漫性肝纤维组织增生等慢性肝脏损害所致的一种病理改变[11，12]。由于肝纤维化是由各种致病因子共同作用所导致的肝内结缔组织异常增生且可以发生逆转，故早期发现、阻止甚至逆转肝纤维化进展是治疗该病的关键[13]。目前，临床多采用α-干扰素、核苷（酸）类等进行抗病毒治疗，可调节患者免疫功能，抑制HBV复制，达到抗病毒的效果，但单一用药难以阻止或逆转肝纤维化的进展[14-16]。中医药治疗主要以疏肝健脾、活血化瘀、清热利湿为主，具有明显的优势[17，18]。

替诺福韦作为一种脱氧腺苷-磷酸的核苷酸类似物，在进入机体后，在酶的作用下降解成具有活性的替诺福韦双磷酸盐，后者在细胞激酶的磷酸化作用下可生成具有药理活性的替诺福韦二磷酸，能竞争性地与天然脱氧核糖底物结合，从而终止DNA链的延长，达到抑制病毒复制的目的[19，20]。除此之外，替诺福韦具有一定的肝脏保护作用，耐药性低。但替诺福韦与其他抗病毒药物相似，在抗肝纤维化方面，具有一定的局限性。

中医认为，慢性乙型肝炎的发病起始于湿热毒邪侵袭人体，中医药在慢性肝病治疗中应用较为广泛，可有效改善机体免疫功能，通过调节宿主因素阻止疾病进展，促进康复，达到内外兼治的目的。安络化纤丸主要由牛黄、郁金、白术、地龙、僵蚕、水蛭、三七、地黄等组方而成，具有软坚散结、凉血活血、健脾养肝的功效。安络化纤丸可有效降低门脉高压，清除肝内淤积胆汁，促进机体内纤维结缔组织的降解及重吸收，从而可促进肝纤维化的逆转。

肝损伤是肝纤维化的刺激因素，其主要与细胞免疫反应有关，而与HBV感染无直接的关系。有效改善肝功能可延缓甚至避免肝硬化的发生。本研究结果提示，在治疗48 w末，两组血清HBV DNA转阴率和ALT复常率的比较无统计学差异，说明单药替诺福韦可较好地改善患者肝功能水平。血清HA、LN、IV-C和PC-III是反映细胞外基质代谢的血清学指标，与肝纤维化程度密切相关，其指标高低能反映肝纤维化程度，被广泛应用于肝纤维化程度的评估。其中HA是一种不含蛋白的高分子多糖。当肝脏受损时，肝组织间质增生，肝星状细胞合成HA增加，同时激活库普弗（Kupffer）细胞，分泌多种可溶性介质，致使血窦内皮细胞病变而小孔减少，使血清HA摄取和降解减少，导致血清HA水平增加，可客观地推测和判断肝组织细胞损伤及纤维化程度。LN是一种基底膜中特有的非胶原性结构蛋白，在健康人血清含量甚微。当肝纤维组织增生时，血清LN可迅速升高，沉积在肝窦的内皮细胞间隙，导致毛细血管化的发生。IV-C主要从基底膜降解而来，作为反映胶原降解的指标，当肝脏病变时其合成与降解都处在较高水平，并且随着病情的严重程度而增加，其诊断肝纤维化的灵敏度和特异度均较高。PC-III是III型胶原在氨基端肽酶作用下产生的多肽。当肝纤维化出现时，肝组织内胶原纤维异常增生，且随着慢性肝病的加重，各种细胞因子作用于内皮细胞和肝细胞，使 PC-III合成增加，与肝纤维化形成的活动程度和病变程度密切相关，但无特异性。本组在治疗48 w末，联合组血清HA、LN、IV-C和PC-III水平显著低于对照组，说明替诺福韦联合安络化纤丸可有效改善HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者肝纤维化程度，可能与替诺福韦联合安络化纤丸可抑制肝星状细胞增殖和胶原蛋白形成，进一步阻断肝纤维化进展有关。在免疫应答过程中，由辅助性T细胞的Th2亚群释放的IL-6可促进HBV感染，与肝纤维化的发生有密切的关系。TNF-α主要由内毒素、免疫复合物、病毒等诱导激活巨噬细胞产生，不仅参与抗肿瘤、炎症反应等病理生理过程，也参与肝细胞损伤后的修复。本研究结果提示，在治疗48 w末，联合组血清IL-2水平显著高于对照组，而IL-6和TNF-α水平显著低于对照组，说明替诺福韦联合安络化纤丸可减轻肝细胞炎症反应。