运用FOCUS-PDCA提高心力衰竭患者出入量准确记录依从率的应用效果

(广西河池市人民医院，右江民族医学院附属河池医院心血管内科，广西 河池 547000)

FOCUS-PDCA 程序是美国医院组织于20世纪90年代创造的一项持续质量改进的模式，是 PDCA 循环的延伸，分为9个步骤，按发现(find)、组织(organize)、澄清(clarify)、理解(understand)、选择(select)、计划(plan)、实施(do)、检查 (check)、处理(act)方面9个步骤进行[1]。由于其运转程序严谨，管理层次多样，适用于多项管理工作和管理的多个环节，被国内外各行业在强化内部管理中证明是一种行之有效的方法[2-4]。慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，是大多数心血管疾病的最终战场，死亡率和再住院率居高不下，该疾病症状反复，生活质量下降，心力衰竭患者通常有明显的水钠潴留和电解质紊乱，容易合并利尿剂抵抗，其中合理控制24 h液体出入量，根据指南要求，量出为入是治疗慢性心力衰竭的推荐护理措施[5-6]。在临床护理医疗活动中，对于心力衰竭患者准确记录24 h 出入量、了解患者钠水摄入情况是一项非常重要的护理工作，可为临床医生了解病情，协助诊断，调整及改变治疗方案提供重要的依据[7-8]。正常情况下，危重症患者的出入量情况应当由责任护士全面记录，但由于我国大部分医院都存在护理人员人力不足的问题，实际工作中记录出入量主要还是依赖患者本身、陪护家属或者护工等，往往在记录过程中经常出现少记、漏记、多记、误记等一系列问题，患者及家属对出入量记录不够重视，采取不合作的态度。为此，本科室2018年5～8月针对记出入量的心力衰竭患者实施 FOCUS-PDCA 程序模式护理，旨在最大程度改善心力衰竭患者的临床治疗效果，以最低成本，实现最大的医疗安全保障，在提高心力衰竭患者记出入量依从率和患者的满意率方面，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 本研究纳入180例患者，均为2018年1月—2018年8月在我科住院治疗的心力衰竭患者。其中2018年1～4月记出入量心力衰竭患者90例为对照组；2018年5～8月记出入量心力衰竭患者90例为观察组。对照组男44例，女46例，年龄28～76岁，平均(52.58±13.35)岁，文化程度：初中及小学34例，高中31例，专科及以上25例；观察组男50例，女40例，年龄25～80岁，平均(50.08±13.65)岁，文化程度：初中及小学40例，高中30例，专科及以上20例。纳入标准：①符合中华医学会的心力衰竭诊断标准[5]；②思维正常，读写能力正常，有良好的沟通能力；③知情同意自愿参与本研究。排除标准：①文盲或对本次实验理解困难者以及中途退出实验者；②合并严重精神性疾病或认知障碍者；③合并肝、肾等重要器官功能损害或恶性消耗性疾病者。先回顾性分析2018年1～4月我科患者记录出入量的问题及原因，再采用FOCUS-PDCA程序模式。两组患者在性别、年龄等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准，所有参与研究的患者及家属均签署知情同意书，研究过程中无样本流失。

1.2方法 对照组给予常规记出入量健康教育；观察组在常规护理措施的基础上实施 FOCUS-PDCA 程序模式护理，包括:发现(find)、组织(organize)、澄清(clarify)、理解(understand)、选择(select)、计划(plan)、实施(do)、检查 (check)、处理(act)方面，成立持续质量改进医疗小组，查找和分析心力衰竭患者记出入量过程中的问题，进行问题管理和流程改进，具体如下：

1.2.1发现(find，F) 确定“提高心力衰竭患者准确记录出入量依从率”为研究主题。对2018年1～4月90例心力衰竭患者记录出入量出现问题的各个环节进行回顾性分析，患者记录出入量依从率仅仅为23.33%，从中找到各项问题原因并进行拟定质量改进的程序和流程，以便提高记录出入量依从率的质量。

1.2.2组织(organize，O) 科室成立医疗质量改进小组，组长由病区护士长担任，负责主持整个质量改进项目的计划与实施、进度把控、统筹实施工作，组员由1名规培医生、6位护理人员组成，其中3名主管护师主要负责资料的搜集、整理、收录工作；另外3名护师负责对病人的记录出入量健康教育开展工作；规培医生负责进行对患者疾病变化的追踪治疗，及时调整诊疗计划，全科室人员全员参与该质量项目工作。

1.2.3澄清 (clarify，C) 2018年1～4月我科质量改进小组针对科室心力衰竭患者进行记录出入量的依从率进行调查，结果显示：记出入量依从率仅为23.33%，根据以上调研护理中常见的记出入量问题， 制定记录出入量护理风险预案，优化流程和过程管理，全组讨论提出设定实施FOCUS-PDCA 程序模式后患者记出入量依从率幅度拟提高到50%以上。

1.2.4理解(understand，U) 质量改进小组成员利用鱼骨图认识心力衰竭患者记出入量不到位以及疾病自我管理意识薄弱等相关因素：⑴管理因素：①科室未能提出针对患者不遵嘱记出入量的行为的护理办法及相关的管理制度，对可能出现的医疗护理治疗安全问题不重视；②科室考核、执行未规范化、制度化，考核过程惩罚力度不够，未做到责任到人、绩效挂钩。⑵医护因素：①护理工作人员在护理工作量严重超负荷下，无法对患者的健康教育进行有效地实施；②护理人员估算标准不一致、出入量记录流程不完善、记录方法不一致；③新护士、轮转护士等工作时间短，专业知识不足，未经系统培训；缺乏护患沟通技巧，责任心不强；主动服务意识淡薄。⑶患者因素：①患者学历、认知低，自身不够重视，不测量，包括未掌握测量方法、记不清遗忘测量结果；②频繁更换陪护而未交接班、个人文化程度差异、疾病原因而不能测量，陪护或家属责任感不强；③虽然人们生活水平不断提高，对健康更加注重，但是旧观念仍然注重疾病的治疗，疾病健康意识及有效的自我健康行为管理有待加强。⑷工具因素：①含水量评估表不全面、无细化的记录单、称重的器具不足、缺少提醒设备；②测量工具不准确、饮水杯未有刻度、量杯不清洁、刻度模糊影响观察测量结果。

1.2.5选择(select，S) 质量小组通过多次会议讨论，找出原因有：①患者依从性差、记录出入量健康宣教力度不足；②护士培训未规范、对患者督查力度不足；③健康宣教内容不丰富、宣教手段、途径单一，无法吸引患者关注；④未规范使用测量工具。

1.2.6计划(plan，P) ①制定出合理的心力衰竭患者准确记录出入量护理质量评价指标；②修订工作制度，完善工作流程，确定三级监督管理制度，与护理人员个人绩效挂钩；③制定出护理人员疾病知识、新流程、工作制定、监督制定的培训，由护士长组织带领大家共同学习；④质量改进小组负责人每月最后一周定期组织小组成员召开会议，分析计划排行表的执行情况，并对心力衰竭患者记录过程中各个环节进行质量分析，一旦发现执行中某个环节有不足之处，立即制订出新一轮计划排行表和整改措施；⑤明确职责，护士工作人员应该明确自身的职责，严格按照科室管理规定实施患者出入量健康宣教护理；⑥逐步完善考核机制，针对全科室护理人员，以疾病相关知识考核为主，每月一次，成绩≥90分为合格，将考试考核结果纳入护士绩效考核，并将绩效考核与评优、评先、奖金分配、层级晋级挂钩。

1.2.7实施(do，D) ⑴护士流程化、标准化执行，管理者加强检查、督查工作；⑵明确各组员的实施职责，分工合作，紧密配合；⑶逐项阅读提高记录出入量措施，分阶段评估宣传效果；⑷提高培训力度，提高护士的心力衰竭患者健康教育知识掌握能力，对护理人员进行有关出入量计算等专业知识的培训，加强对出入量记录的管理及质量跟踪、检查指导，要求护理人员做好出入量记录的交接班；⑸完善宣传手册，制作视频、PPT授课，介绍出入量记录重要性、记录范围、准备用物及如何配合等事项，在病房张贴温馨提示单，印发各类宣传资料，告诉患者及家属疾病知识及记出入量目的等健康宣教内容，以取得他们的配合，由护士和病人或家属来共同完成，为更好地发挥医患协助精神， 更准确地治疗疾病， 普及健康教育知识必不可少；⑹科室添置老花镜及纸笔以协助患者记录，并尽量为患者提供带有刻度的固定容器或患者自备，规范记出入量各类工具，如量杯、刻度饮水杯、电子称等，以方便出入量的记录和计算；⑺在记录过程中，某些特殊记量的内容必须有统一的标准及要求，如：①饮水量记录：口服水剂药物用有容量刻度的专用器皿记录患者饮水量若为糊物或奶粉应量好水量再加溶质，仅记含水量。②馒头、水果等固体食物要称重。③留置导尿和使用尿袋的病人，需用量杯记录。④使用尿垫的患者，称湿尿垫的重量再减去干尿垫的重量等；⑻设计床旁出入量记录单，提示牌悬挂于床头，每日一单一目了然，表格化科学分类，简化记录工作量，便于记录和查看，护士记录汇总后在相应时间点打勾签名，每日14:00 pm和22:00 pm小结、第二日7:00 am总结前天24 h出入量。

1.2.8检查(check，C) 在实行整个计划的过程中，每月的最后一周由专项小组负责组织全体成员召开会议，将心力衰竭患者记出入量的问题及科室内部自行检查出的问题进行汇总和反馈，对问题进行讨论，收集大家意见，对操作流程进行整改、完善，持续改进。

1.2.9处理(act，A) 相关图表上墙、上图册，包括出入量护士评估宣教表、出入量统计管理制度、出入量统计流程表、床头24 h出入量统计记录表、管理小组将统计结果与指标设定增长幅度进行比较，是否达到规定范围，若没有达到，分析原因，继续改进，直到目标实现。根据评价反馈结果，对不足之处寻找原因，将成功的经验和存在的不足，作为推动下一循环的动力。

1.3观察指标 ①心力衰竭患者记录出入量的依从率，由护士长组织2018年1～4月记录出入量不准确原因问题情况进行分析，计算出该时期记出入量依从率，并与2018年5～8月(FOCUS-PDCA 实施后)的情况进行比较，记出入量依从率=记量准确人数/该时期病人总数×100%；②实施前后，对全科室30名护理人员以疾病相关知识考核，总分100分，成绩≥90分为合格，合格率=成绩考核合格人数/全科室人数总数×100%；③患者对护理的满意度，当场发放满意度调查问卷，回收率100%，根据得分的高低，将患者对护理满意度分为4个等级，其中非常满意分值>90分，满意分值是75～90分，基本满意分值是60～74分，不满意分值<60分，满意度=(非常满意人数+满意人数+基本满意人数)/病人总数×100%。

2 结果

2.1两组患者记录24 h出入量依从率比较 采用持续质量改进 FOCUS-PDCA 模式后，患者记录24 h出入量依从率由23.33%提高至88.89%，差异有统计学意义(χ2=78.529，P<0.01)，见表1。

表1 两组患者记24 h出入量依从率比较 (n，%)

注：χ2=78.529，P<0.001

2.2实施培训前后护士知识考核得分比较 护士相关知识考核培训前后成效明显(t=-7.957，P<0.001)，见表2。

表2 实施培训前后护士知识考核得分比较分)

注：χ2=-7.957，P<0.001

2.3两组患者对护理服务满意度比较 观察组对护理服务的总满意率为100%，高于对照组的满意度85.56%，差异有统计学意义(χ2=14.012，P<0.001)，见表3。

表3 两组患者对护理服务满意度比较 (n，%)

注：χ2=14.012，P<0.001

3 讨论

液体出入量的计算和记录是基础护理中的一项十分重要的工作，具有很强的科学性，是基础护理质量的标志之一。对于心力衰竭患者出入量数据作为病人重要的客观数据，一旦有误将影响医生给药剂量，严重时导致病情发生变化，因此护理人员必须高度重视，记录要严谨、准确，以协助医生判断病情、协助诊断、 指导治疗[9]。

3.1运用FOCUS-PDCA 持续质量改进模式能显著提高患者记录出入量的依从性 本次研究运用FOCUS-PDCA 程序改进前，患者记出入量的依从率仅仅为23.33%，改进后的记出入量依从率提高至88.89%，差异有统计学意义。通过制定合理的心力衰竭患者护理质量评价标准及统一出入量宣教内容、宣教方式等，并完善相关流程，使患者更好地参与疾病的管理，因此，提高患者的出入量记录的依从性及准确率，能够有效保证患者治疗提供信息的准确性，可避免数据偏差影响病情，延误治疗[10]。戴伟等[11]将FOCUS-PDCA应用于移动护理推车的管理中，使移动护理推车的使用率从51%提高至95%。言克莉等[12]在癌痛病人阿片类药物使用中引入FOCUS-PDCA持续质量改进模式，显著提高了病人阿片类药物按时服用率，有效控制了癌痛。刘文文[13]在脑卒中后偏瘫患者康复健康指导中应用PDCA质量改进模式后，使脑卒中后偏瘫患者健康知识掌握率从78.46%提高至96.92%。本研究中采用FOCUS-PDCA 持续质量改进模式以提高患者记出入量依从性，结果同样显示FOCUS-PDCA程序的有效性。

3.2运用FOCUS-PDCA 持续质量改进模式显著提高护理人员的各项能力 通过全员培训，加强了护士的宣教意识，提升宣教技巧；主动学习能力、工作积极性及幸福感增强，调动了团队积极性，增强了护患之间的信任度，患者、家属共同参与疾病的自身管理，提高自我效能及管理，更是可以减少心力衰竭的急性发作。有研究显示:团队协作护理能降低心衰患者死亡率，减少住院次数，改善生活质量[14]，更是可以为住院期间治疗护理工作顺利开展奠定基础，减少医疗纠纷的发生，医、护、患达到一个双赢的效果。

综上所述，通过实施 FOCUS-PDCA 程序管理模式患者、家属、护士对准确记录患者日常出入量疾病预防知识明显增强，使出入量管理和治疗更加精细化、数据准确化，为临床诊断和治疗提供更为准确的可靠依据，具有一定的临床参考价值。