食管异物内镜术后致主动脉食管瘘1例及文献复习

(皖南医学院弋矶山医院胸心外科，安徽 芜湖 241000)

主动脉食管瘘(aortoesophageal fistulas，AEF)是指由食管恶性肿瘤、胸主动脉瘤和食管异物等多种原因引起的一种罕见的致死率较高的急症[1-2]。1818年Dubrueil首次描绘AEF这一疾病[3]。AEF患者起病常以胸部疼痛，随之出现先兆性动脉出血，经一段时间后出现大出血而致患者死亡。1914年Chiari H[4]描述这种以胸痛、先兆性出血、最终以大出血致死为主要表现的一组症状，并命名Chiari三联征。AEF是胸心外科、耳鼻喉科及消化内科发病凶险、致死率高的罕见重症。本文通过对1例内镜下食管异物术后并发AEF的病例进行分析，讨论对此类罕见疾病病因的分析及合理治疗对策。

1 病例介绍

1.1一般资料 患者，女，36岁。2018年7月8日因“误食鱼刺17 d，呕血2 h”收入我院消化内科，患者17天前误食鱼刺并在当地医院内镜下取出异物，术后给予患者抗感染、护胃等治疗后好转，出院后一直口服雷贝拉唑20 mg每日1次。2 h前无明显诱因下呕出大量鲜红色血液，约800 ml，入我院急诊消化内科。患者既往有糖尿病病史，服药情况不详。拟“消化道出血、2型糖尿病”收入院，入院过程中患者晕厥。

1.2入院查体 平卧入病房，晕厥，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染，体温：36.4℃，心率74次/分，呼吸20次/分，血压10.77/7.05 kPa。双侧瞳孔等大等圆，对光反射(+)。心音有力，腹平软，无压痛，无反跳痛，移动性浊音(-)。辅助检查：急诊彩超未见明显急腹症异常。CT：主动脉弓部局部溃疡突起，周围脂肪间隙渗出，与食管分界不清(见图1)；血常规：红细胞计数3.12×1012/L；血红蛋白94 g/L；白细胞10.6×109/L；中性粒细胞比85.7%；血小板计数395×109/L；葡萄糖：27.35 mmol/L。

1.3治疗经过 患者急诊入院后完善相关检查，给予患者禁食、护胃抑酸、抗感染、降糖、输血等对症支持治疗。经CT诊断考虑主动脉食管瘘转入心脏外科，9日红细胞计数2.72×1012/L；血红蛋白82 g/L；葡萄糖13.61 mmol/L。10日红细胞计数2.51×1012/L；血红蛋白76 g/L；葡萄糖13.64 mmol/L。患者分别在8日与9日各输一个单位红细胞悬液，病程中未见明显呕血，血红蛋白呈持续性下降，考虑仍有出血。经积极术前准备并得到患者及其家属知情同意后，急诊行主动脉腔内隔绝术，手术过程似1994年Dake MD等[5]首例腔内隔绝术与景在平等[6-7]报道手术方法，手术时间155 min，手术顺利，术后转入ICU监护治疗，出院前复查CT(见图2)。

图1 入院急诊CT 图2 出院前复查CT

2 讨论

AEF是一种预后差、死亡率高的急症，常常以Chiari三联征为主要症状，少部分患者只出现呕血或者胸部疼痛等单一临床表现。据张殿堂等[8]报道AEF主要分为三型：动脉瘤型、纤维包裹型、纵膈脓肿型。

2.1发病原因 AEF常见的发病原因：①胸主动脉瘤：1983年Snyder DM[9]首次报道以胸主动脉瘤为病因的AEF。由于胸主动脉与周围组织的特殊解剖关系，胸主动脉瘤多以假性动脉瘤为主要病症压迫毗邻的食管形成AEF，或胸主动脉溃疡累及相邻的食管形成AEF，内镜下常常可以看到食管与胸主动脉瘤之间的瘘口。国外多以胸主动脉瘤为AEF的主要病因，此类病因占6.20%～22.00%。②食管异物：食管异物是耳鼻喉与消化内科常见临床急症之一，成年者多误食鱼刺、骨头、枣核等尖锐细小异物刺伤或者刺穿食管为主[10]；青少年多以玩具、文具等异物为主；婴幼儿多以先天性疾病伴肺部症状为主[11]。绝大多数成年与青少年患者都能经内镜取出异物，但由于异物的不同及治疗时间的延误从而形成严重的并发症AEF。据魏益平等[12]报道，此类原因导致的AEF病死率高达50.00%以上。③胸主动脉支架植入：随着高血压发病率的升高胸主动脉瘤发病率也随之上升，检测技术的提高促进胸主动脉瘤的检出率上升，胸主动脉覆膜支架植入术的患者也随之增加[2]。主动脉覆膜支架感染、移位、摩擦等因素造成主动脉穿孔破溃是此类AEF的主要发病机制。2009年Zsastic G等[13]曾报道过此类原因引起的AEF。此类患者CT下常可看到主动脉旁的“气泡影”(支架与食管周围感染)，内镜下也可见到覆膜支架。④食管恶性肿瘤术后：食管恶性肿瘤多由于吻合口瘘导致周围组织感染及吻合口处与主动脉机械性摩擦引起AEF，此类患者占AEF的5.00%[14]。⑤由肺炎、肺结核、食管平滑肌瘤等其他疾病引起的较为少见。

2.2治疗方案 AEF由于其特殊的解剖位置与极高的死亡率，一经确诊较早的外科干预是保证患者生存重要的治疗方式[14]。(1)经胸手术：①经胸直视下瘘口修补，此类方式较为传统，受多种因素的影响，患者成活率较低。周围组织的感染影响修补处的严密性，术后出血及继发性感染是患者死亡的主要因素。及早确诊并行此类手术可提高患者生存率。②经胸人工血管置换加食管修补术，此方式很好地解决了直视下瘘口修补术对假性胸动脉瘤引起的AEF的窘境并减少术后出血与感染对患者生存率的影响。③经胸人工血管置换加食管修补术加胸腔或纵膈引流术，此类方法多适用于食管糜烂穿透性损伤或伴有纵膈胸腔感染，食管修补重建条件较差，Ⅰ期血管置换加食管旷致并行纵膈或胸腔冲洗引流，待情况好转再行Ⅱ期食管重建。(2)介入治疗：①主动脉覆膜支架[15]植入术。2009年Takano S等[16]首次报道覆膜支架植入治疗AEF并获得成功，成为治疗AEF的主要方法。支架植入以微创的方式减少经胸对患者的损伤，支架具有支撑性减少术后出血[17]等诸多优势，但此种方法也是引起AEF的主要病因之一。②主动脉覆膜支架植入术加食管支架植入术，食管支架植入术可以暂时性地控制食管或吻合口出血，但还需行瘘口修补或主动脉置换。

综上所述，AEF一经确诊及时的外科干预对挽救患者生命至关重要。