规则性肝段或肝叶切除术治疗复杂性肝内胆管结石患者97例

周帅, 张剑权, 刘淇

肝内胆管结石是胆管结石的一种常见类型，多合并肝外胆管结石及胆管梗阻，且极易诱发局部感染及继发胆管狭窄，导致结石难以自行排出，病情迁延难愈[1]。此外，该病可引起严重并发症，故也是致使良性胆道疾病患者病死的重要原因[2-3]。复杂性肝内胆管结石是指两侧肝叶均有结石，且分布范围不低于两个肝段，故患者预后更差，治疗更为困难[4]。目前，手术是临床治疗复杂性肝内胆管结石的最有效手段，并以切除病灶、解除胆管狭窄、保证通畅引流为主要目标，肝切除术因可同时清除结石并解除胆管狭窄，成为目前治疗复杂性肝内胆管结石的重要术式，但关于手术切除范围尚无统一标准[5-7]。以往临床多采用非规则性肝切除术，但由于肝内胆管结石病变复杂，该术式难以有效清除病变组织，导致术后并发症多发，且结石复发率高，不利于患者预后及生活质量改善。规则性肝切除术与肝脏生理解剖结构符合，可有效切除病变组织，且能够尽可能避免正常肝组织损伤，故术后并发症发生率低，且不易复发，在复杂性肝内胆管结石治疗中取得一定疗效[8-9]。本研究选取我院复杂性肝内胆管结石患者97例，分组探讨肝叶切除术或规则性肝段切除术在复杂性肝内胆管结石中应用价值，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2013年2月至2016年7月我院97例复杂性肝内胆管结石患者，根据不同术式分为观察组与对照组。观察组49例，男29例，女20例，年龄24～68岁，平均(48.21±14.03)岁；病程2～6年，平均(3.87±1.02)年。对照组48例，男30例，女18例，年龄23～69岁，平均(49.35±15.67)岁；病程2～7年，平均(4.01±1.11)年。2组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，可进行研究。

1.2 入选标准

①患者符合《外科学》中肝内胆管结石相关诊断标准[10]；②无手术禁忌症；③知晓本研究并自愿签署知情同意书；④研究符合医学伦理学标准，经医院伦理协会批准。

1.3 排除标准

①伴明显门脉高压胃底食管曲张；②合并严重出血倾向，经治疗无法有效纠正；③伴明显腹水或黄疸；④合并心、肺等重要脏器功能不全难以耐受手术；⑤依从性差不愿配合随访。

1.4 方法

1.4.1 对照组 行非规则性肝段或肝叶切除术：①行气管插管全麻，取仰卧位，在肋缘下两横指位置作一反“L”型切口或斜形切口；②逐层切开皮肤及皮下组织，充分暴露肝脏，常规放置阻断带；③沿病灶外缘(约距1.5 cm位置)切除病变肝脏，结扎所遇血管及肝脏胆管，创面电凝止血；④肝断面下放置引流管，缝合创口，术后给予常规抗感染处理。

1.4.2 观察组 行规则性肝段或肝叶切除术：①行气管插管全麻，取仰卧位，根据手术范围作右侧经腹直肌切口或右侧肋缘下切口；②明确手术切除范围，肝十二指肠韧带留置阻断带；③胆管结石处于Ⅱ～Ⅲ段接受左肝外叶切除术，位于Ⅳ段合并Ⅱ、Ⅲ段萎缩或位于Ⅱ～Ⅳ段接受左半肝切除术，合并Ⅰ段结石者接受尾状叶切除术，位于右半肝接受结石所在肝段切除术；④按照切除部位游离肝脏韧带，以肝叶或标准肝段对肝脏表面予以标记，经电刀沿标记线分离、电凝(遇管道则分离管道后离断结扎)；⑤创面实施电凝止血，对肝段创面闭合困难者，禁止强行牵拉缝合；⑥多肝段胆管结石且结石位于中心区域者，应确认肝门部是否存在胆管狭窄，并以肝门部胆管整形术解除狭窄，同时在切除病变组织后，给予整形胆管与空肠吻合术；⑦存在胆总管结石者，将胆总管切开取出结石，使用胆管镜对病变肝段所在肝管狭窄部位进行探查，对肝段内仅有单个结石者，取出结石后可保留肝段；⑧术毕彻底止血，常规放置引流管，缝合创口，术后给予常规抗感染处理，密切观察引流液性质及引流量。术中操作如图1～4所示。

1.5 观察指标

1.5.1 手术及术后恢复情况 记录并对比2组手术用时、术中出血量、结石完全清除率及住院时间。术后行胆道镜或胆道造影检查，未见结石则为结石完全清除。

1.5.2 并发症 统计2组术后并发症发生率，包括切口感染、胆漏、胸腔积液、胆道出血。

1.5.3 复发率 术后随访1年，统计并对比2组术后复发率。

1.5.4 生活质量 以简明健康状况调查量表(The short-form 36 item health survey questionnaire，SF-36)从生理功能、社会功能、躯体疼痛、情感职能对2组手术前及术后1年生活质量进行评估，分值越高越好[11]。

图1 左肝外叶切除 图2 肝叶切除 图3 预留置肝门部阻断带 图4 解剖肝门部

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 手术及术后恢复情况对比

2组手术时间比较无显著差异(P>0.05)；观察组术中出血量较对照组少，住院时间较对照组短，结石完全清除率(89.80%)较对照组(70.83%)高(P<0.05)，见表1。

2.2 并发症对比

观察组术后并发症发生率(6.12%)较对照组(20.83%)低(P<0.05)，见表2。

2.3 复发率对比

表1 2组手术及术后恢复情况比较

表2 2组术后并发症发生率比较 [n(%)]

2.4 生活质量对比

手术前2组SF-36评分比较无显著差异(P>0.05);术后1年2组SF-36评分较手术前均有提高(P<0.05)，观察组高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组手术前及术后1年SF-36评分比较分)

注：与本组治疗前比较，aP<0.05

3 讨论

肝内胆管结石是临床常见结石类型，具有较高发病率，其发生可能与胆道细菌感染、胆汁滞留及寄生虫感染等多种因素相关。目前，肝内胆管结石临床治疗方针为尽量将结石取净，消除胆道狭窄及梗阻、肝内感染性病灶，建立并恢复通畅的胆汁引流，故手术是治疗该病的最主要手段[12-14]。但肝内胆管结石具有较高复发率，进而导致病情反复，不利于患者预后及生活质量改善。

肝胆管结石病理改变复杂多变，是临床治疗的难题之一，尤其是复杂性肝内胆管结石，故对复杂性肝内胆管结石多需联合多种术式方可达到治疗目的。理想术式以最大限度清除结石及感染病灶、降低术后并发症发生率，并尽可能避免复发为目的，肝切除术可一次性解决结石及肝内感染病灶、胆管狭窄等多个问题，成为治疗复杂性肝内胆管结石的主要术式[15-16]。肝切除部位及范围应以结石分布情况、大小等为根据，以获得良好的手术效果，但目前临床关于肝切除范围尚无确切定位。以往，由于技术限制，临床多采用非规则性肝切除术治疗复杂性肝内胆管结石，但相关研究发现，病变胆管树呈区域性分布是肝胆管结石的主要病理改变，导致结石呈区域性或阶段性分布，受累肝脏则以相应肝段或肝叶为单位，上述特点决定肝内胆管结石手术治疗中，肝切除应以肝段或肝叶为单位进行规则性切除术，以将病变胆管树及其所引流的肝区完整切除[17-18]。本研究中，观察组术中出血量、结石清除率及术后并发症发生率、住院时间均优于对照组(P<0.05)。规则性肝段或肝叶切除术根据肝脏解剖学结构进行手术，可在有效切除病变的基础上避免正常肝脏体积损失，故手术效果显著，术后并发症少，利于早期康复。降低术后结石复发率，减少二次甚至多次手术对患者造成的伤害是临床治疗复杂性肝内胆管结石的重要目标之一[19]。本研究中，术后1年观察组结石复发率较对照组低(P<0.05)，提示规则性肝段或肝叶切除术有利于降低复杂性肝内胆管结石复发率。临床研究发现，肝切除范围若小于结石分布范围，则易造成病变胆管及肝组织遗漏，进而使术后复发风险明显增加，但若过度增大肝切除范围，又难以保证肝脏代偿功能[20]。规则性肝段或肝叶切除术，以肝段及肝叶为单位予以切除，在保证完整切除病变胆管及引流区的同时，又能够尽可能减少切除范围，有利于降低术后结石复发率[21]。

本研究结果还显示，术后随访1年，观察组SF-36评分高于对照组(P<0.05)，提示规则性肝段或肝叶切除术治疗复杂性肝内胆管结石更利于患者术后生活质量改善。复杂性肝内胆管结石可并发多种严重并发症，不仅对患者身心健康造成威胁，亦会导致其生存质量明显下降。手术可有效清除结石，解除胆管狭窄，但传统术式仍存在较高复发风险，导致患者行二次手术取石，增加其身心负担及经济压力，不利于术后生活质量改善。规则性肝段或肝叶切除术治疗复杂性肝内胆管结石，疗效显著，术后并发症少，恢复快，且复发率极低，进而有利于改善患者生活质量[22]。

为提高手术质量、进一步降低术后并发症，促进患者术后早期康复，临床应严格遵循规则性肝段或肝叶切除术手术适应症及禁忌症，并掌握好以下操作技巧及注意事项：①术前完善影像学相关检查，明确病变范围及手术切除部位，以降低术后并发症发生率及结石复发风险；②手术过程中，肝实质紧贴肝叶分界标志进行离断，故在肝切除前应有效控制肝脏血流；③在阻断肝蒂以减少入肝血流的同时，对肝上下腔静脉予以阻断，有利于减少创面出血，对保持术野清晰具有重要作用；④对于右肝内胆管结石(位置深、变异多)，在保证肝代偿功能较好的情况下，应尽可能切除包括狭窄胆管及结石在内的完整病灶；⑤必要时阻断肝静脉并对受损静脉予以修补。

综上，规则性肝段或肝叶切除术治疗复杂性肝内胆管结石，疗效显著，结石清除率高，术后并发症少，有利于缩短住院时间，且近中期复发率低，对改善患者生活质量具有积极意义。但本研究存在选取样本量小、未对病例进行远期随访观察等不足，故临床仍需扩大样本量、延长随访时间进行深入探讨。