高频超声在不同病因和部位十二指肠梗阻患儿诊断中的临床价值

盛长青,李娜

十二指肠梗阻是临床儿科常见消化道畸形疾病，目前认为其发病与胚胎期发育异常有关，发生后可造成肠坏死并诱发吸入性肺炎和抽搐[1]，严重影响患儿预后。但该病病因复杂，临床症状繁多，缺乏典型体征，早期检出率低[2]，因而早期诊断一直是十二指肠梗阻患儿诊治的难点，尤其是对于不同梗阻病因和部位的诊断，临床仍有困难。高频超声分辨率高，顺应小儿呼吸运动，且具有快捷方便特点，可动态观察肠蠕动和血管分布[3]，近年来西北妇女儿童医院和陕西西安儿童医院将高频超声用于十二指肠梗阻患儿的术前诊断，探讨其应用价值。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析西北妇女儿童医院和陕西西安儿童医院2017年4月至2018年10月90例十二指肠梗阻患儿临床资料。纳入标准：① 均经Ladd’s手术或十二指肠前壁菱形吻合术证实为十二指肠梗阻；② 患儿年龄0～1岁；③ 临床资料完整。排除标准：① 合并有先天性凝血功能障碍者；② 既往已接受十二指肠乳头切开术者。90例患儿中男51例，女39例；年龄(3.45±1.51)月；体重(5.38±1.29)kg。

1.2 检查方法

采用荷兰飞利浦Affiniti 50型超声系统(国械注进20152221796)，配高频探头L12-5，频率8～12 MHz。检查前喂奶30～50 mL，保持胃腔充盈，患儿取仰卧位，暴露腹部，依次观察患儿贲门、胃底、胃体、幽门部、十二指肠球部、降部、水平部，然后观察十二指肠空肠交界、空回肠、结肠等，记录梗阻病灶位置。找到梗阻部位后，仔细观察，记录梗阻的部位和影像特征表现，对于难以观察者，可进行胃肠减压，抽吸胃内容物后再行观察并记录。

1.3 观察指标

记录高频超声检查不同病因(肠旋转不良、环状胰腺、十二指肠膜状狭窄及十二指肠闭锁)致十二指肠梗阻的影像结果，同时记录十二指肠梗阻不同发生部位影像表现。以手术病理结果为金标准，分析高频超声诊断不同病因和不同部位梗阻患儿的一致性，并比较高频超声诊断不同病因和不同部位梗阻患儿的准确性。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 十二指肠梗阻患儿高频超声表现

十二指肠梗阻表现为梗阻端十二指肠积液和胃腔充盈，肠旋转不良至梗阻患儿，可见“漩涡征”(图1A)，SMV扩张0.5 cm。环状胰腺致十二指肠梗阻见十二指肠远端扩张，梗阻狭窄处周围见胰腺组织(图1B)。十二指肠膜状狭窄见膜状物回声，中间可见小孔(图1C)，十二指肠闭锁致梗阻患儿见远端肠管萎憋，气体减少(图1D)。

图1十二指肠梗阻患儿高频超声表现 A:肠旋转不良致十二指肠梗阻; B:环状胰腺致十二指肠梗阻; C:十二指肠膜状狭窄; D:十二指肠闭锁致十二指肠梗阻

2.2 高频超声诊断不同病因十二指肠梗阻与手术结果比较

高频超声诊断十二指肠梗阻的准确率为80.00%(72/90)，高频超声诊断不同病因所致十二指肠梗阻结果与手术病理结果具有较好的一致性(kappa=0.719，P=0.000),见表1。

表1 高频超声诊断不同病因十二指肠梗阻与手术结果比较

2.3 高频超声诊断不同部位十二指肠梗阻与手术结果比较

高频超声诊断不同部位十二指肠的准确率为90.00%(81/90)，高频超声诊断不同部位十二指肠梗阻结果与手术病理结果一致性较高(kappa=0.849，P=0.000)，见表2。

2.4 高频超声诊断不同病因与部位十二指肠梗阻准确性的比较

高频超声诊断不同部位十二指肠梗阻患儿的准确率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而对于诊断不同病因所致的十二指肠梗阻准确率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其中对肠旋转不良所致十二指肠梗阻诊断的准确性高于对十二指肠膜状狭窄和十二指肠闭锁者，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 高频超声诊断不同部位十二指肠梗阻与手术结果比较

表3 高频超声诊断不同病因与部位十二指肠梗阻准确性比较 [%(n/N)]

注：与肠旋转不良比较，*P<0.05

3 讨论

十二指肠梗阻是小儿常见急腹症，早期诊断对于指导临床和改善患儿预后具有重要意义，X线片是临床常用影像工具，术前检查有助于明确梗阻部位，但X片对不同原因致梗阻患儿的判断缺乏特异性征象[4]。CT与上消化道造影是十二指肠梗阻重要的辅助检查方法，能较为准确的评估梗阻部位，但对于梗阻较为严重或远端肠腔未充气的患者，对比剂不能通过狭窄段或者通过缓慢[5-7]，则可能影响诊断，造成漏诊。而高频超声操作简便，既往报道还证实高频超声诊断十二指肠梗阻的准确性优于X线[8]，且避免了注射对比剂显影不清对检查准确性的影响。但临床对高频超声在十二指肠梗阻患儿中的报道较少，本研究回顾性分析西北妇女儿童医院和陕西西安儿童医院近年来十二指肠梗阻患儿资料，分析高频超声的应用价值，并总结经验。

十二指肠梗阻病因复杂，包括内源性和外源性因素，其中肠旋转不良是内源性因素中最常见的病因[9-10]，可直接导致肠道狭窄梗阻，进而诱发肠坏死，早期高频超声检查则可发现肠系膜血管位置异常[11]，具体表现为肠系膜上静脉与动脉呈螺旋状旋转分布，即漩涡征象。但临床也有学者认为部分高位梗阻患儿因残留束带[12]，也可出现漩涡征，因而临床应结合梗阻位置，并观察邻近团块的纤维束带，进行鉴别诊断，提高诊断准确性。环状胰腺也是十二指肠梗阻的重要病因，好发于十二指肠降部乳头平面，发生后使梗阻以上部位肠管扩张[13]。因患儿腹壁薄，高频探头可清晰显示十二指肠降部周围的环状胰腺组织，并获取环状胰腺的影像图片。本研究也显示高频超声对于诊断环状胰腺所致的梗阻具有较高的准确性。而对于十二指肠闭锁患儿，超声可出现扩张肠段，而闭锁位置以下则因无气体和肠内容物充盈[14]，而呈现萎憋状。但本研究显示其诊断准确性仅44.44%，可能与样本量小有关。另外，因小儿环状胰腺组织薄弱，且呈膜状[15]，这可能影响对十二指肠闭锁的诊断，降低准确性。此外，十二指肠膜状狭窄隔膜远端扩张，高频超声见风袋样改变，被认为是十二指肠膜状狭窄的特异性征象[16]，有助于临床鉴别，但本研究显示其准确性依然有限，可能是因该病理变化可发生与十二指肠任意部位，南淑伟等[17]还认为部分患者处于复合病理状态，也可能影响术前超声表现，出现复杂征象，降低准确度。

本研究还观察了高频超声在不同部位十二指肠梗阻患儿诊断中的应用价值，发现其具有良好的准确性，且准确度在不同位置间的差异无统计学意义，这与Lee JJ等[18]报道相符，提示高频超声对十二指肠梗阻患儿的早期检出具有重要价值。但本研究显示仍有部分患者误诊，可能是因部分患儿已发生肠管坏死、肠壁增厚，使层次不清[19]，影响诊断。另外，在检查过程中发现十二指肠积液等病变后而忽略对整体肠段的检查也可能造成漏诊和误诊[20]。因而，对于十二指肠梗阻患儿，应重视其临床表现，同时高频超声检查时，应逐一检查，仔细观察肠段，避免漏诊。

综上，高频超声有助于十二指肠梗阻患儿的早期筛查，还有助于提高对不同病因患儿的早期诊断，为临床提供参考。