关于完善《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法(草案三次审议稿)》的思考与建议：基于劳动力健康视角

张 敏

(中国医学科学院/北京协和医学院 公共卫生学院，北京 100730)

0 引言

在中国奋力迈向小康社会、大力推进健康中国建设的关键历史阶段，2014年12月，我国全面启动了基本医疗卫生法的立法工作[1]；2017年12月，《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法(草案)》(以下简称《基本医疗卫生与健康促进法(草案)》)第一次面向社会公开征求意见[2]；2018年10月，该法草案提交十三届全国人大常委会进行二审[3]，并于2018年11月进行第二次公开征求意见；2019年8月28日至9月26日，中国人大网公布了该法草案三次审议稿(以下简称《基本医疗卫生与健康促进法(三审稿)》)，第三次面向社会征求意见[4]。

在该法草案起草过程中，有关职业健康专业学者提出《完善〈中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法(草案)〉涉及职业健康安全相关内容的思考与建议》 建议[5]。农工党中央向2019年全国“两会”提交“关于完善职业健康与职业病相关法律的提案”涉及该法案内容[6]。根据各方建议，全国人大宪法和法律委员会建议，草案三审稿明确县级以上人民政府应当建立健全职业健康工作机制，加强职业健康监督管理，提高职业病综合防治能力和水平[7]。

综上所述，《基本医疗卫生与健康促进法(三审稿)》与前期法律文本相比，更加充实和完善，但是保障劳动力健康的内容仍需强化。为此，再次梳理研究并提出具体意见建议，以期为有关方面进一步完善该草案提供技术支撑。

1 完善《第一章 总则》的修改依据和具体建议

1.1 健康工作与健康生活在全生命周期健康中同等重要

未成年期、就业期和老年期等构成了人体的全生命周期，其中，人们在职业生涯阶段渡过的时间远远超过其他生命阶段。假如1名大学本科毕业生23岁左右开始就业，直至法定退休年龄60岁退休，以职工身份工作的时间长达38 a左右，若按照2018年我国公布的居民人均预期寿命77岁测算[8]，退休后的人生阶段仅有17 a。

我国职业人群占社会全人口的比例过半，城镇新增就业人数和农民工人数持续增加。从社会全人口构成看，2018年末全国就业人员77 586万人，约占全国人口的56%；从新增就业的幅度看，2018年全国城镇新增就业比上年增加10万人；从就业人群的来源构成看，职业健康保障相对较弱的农民工持续增加，2018年全国农民工总量28 836万人，比上年增长0.6%[9]。

职业危害因素对职业人群健康影响的来源、过程不同于不良生活方式因素，仅仅依靠促进健康生活方式，并不能预防控制职业过程可能产生传统职业危害(包括粉尘、毒物、放射性等)，以及新职业危害(包括工作组织因素、不良工效学条件和社会心理因素、新技术等)。有些职业健康损害具有累积性，对职业人群健康的影响将会持续到退出职业以后，有的健康影响会因损害了劳动者的生殖系统而影响到下一代[10]。

因此，加强劳动力人口的健康保护，能够促进劳动者工作能力发展，提高劳动生产力，减缓老龄化引发的社会抚养比下降，有利于社会经济可持续发展。

1.2 预防、保健、医疗、康复等有机组成全方位医疗卫生服务

世界卫生组织在1978年《阿拉木图宣言》倡导“人人享有卫生保健”，明确指出：初级卫生保健是实现预防、促进、治疗、康复和姑息(又译为安宁)疗护等健康服务公平可及的1种途径。进入21世纪以来，世界卫生组织提出“全民健康覆盖”目标，《2013年世界卫生报告》的主题聚焦全民健康，再次强调：健康服务包括预防、促进、治疗、康复和姑息疗护等服务[11]。

结合中国的实际，《基本医疗卫生与健康促进法(三审稿)》多次提出预防、保健、医疗、康复等服务有机组成的全方位医疗卫生服务概念，例如：第二章第十七条、第三章第三十六条、第三章第四十八条以及第五章第六十六条。

1.3 具体修改建议

根据《基本医疗卫生与健康促进法(三审稿)》第一章，提出2条具体建议和修改意见，详见表1。

表1 《第一章 总则》的具体建议和修改意见Table 1 Specific suggestions and revision opinions of Chapter One-General Principles

2 完善《第二章 基本医疗卫生服务》的修改依据和具体建议

2.1 职业健康服务的分层分类

《基本医疗卫生与健康促进法(三审稿)》第二章基本医疗卫生服务第十七条提出：“基本医疗卫生服务包括基本公共卫生服务和基本医疗服务，国家向全体公民免费提供基本公共卫生服务”。

2018年修订的《中华人民共和国职业病防治法》(以下简称《职业病防治法》)第一章总则第三条规定：“职业病防治工作坚持预防为主、防治结合的方针，建立用人单位负责、行政机关监管、行业自律、职工参与和社会监督的机制，实行分类管理、综合治理”。因此，职业健康工作必须贯穿于全方位医疗卫生服务之中，将预防、保健、治疗、护理、康复等服务相结合，但是，在实际工作中必须根据人群特点、行业特点和职业特点，为重点人群提供有针对性的重点服务。

目前，在列入国家公布“职业病的分类和目录”的10大类职业病中，尘肺病最为严重，约占全部报告病例总数的90%。为此，在国务院领导下，国家有关部门于2019年组织开展尘肺病防治攻坚行动，加强源头预防[12]。因此，对于面临粉尘作业危害的重点职业人群，应提供基本公共卫生服务；对于已患尘肺病的重点患者，应提供基本医疗服务。

除国家公布“职业病的分类和目录”以外，不同程度存在不良工效学条件、工作组织和社会心理因素、新技术等方面的职业危害。仅以工作场所压力为例，据国际劳工组织报告，在过去几十年里，越来越多证据表明，工作有关压力与身体健康障碍、心理健康障碍的关系是一致的，在工作场所表现为员工的缺勤增加，劳动关系受到干扰，员工积极性、满意度及创造力降低，员工流动性增加，内部调动和再培训以及总体的公众形象都在下降，对生产力、直接和间接成本及企业的竞争力有重大影响。压力对人体健康的影响包括疲惫、倦怠、焦虑和抑郁等心理和行为障碍，也包括心血管疾病和肌肉骨骼疾病等身体损害[13]。

2.2 职业健康促进是基本公共卫生服务的重要内容之一

为加快中国基本职业卫生服务体系建设，原卫生部于2006年启动了基本职业卫生服务试点项目。2006—2009年，在全国19个试点县(区、市)开展了第1批基本职业卫生服务试点项目，重点探索基本职业卫生服务和监督管理措施[14]。

按照国家基本公共卫生服务规范(第三版)，涉及职业健康内容有个人健康档案的生活方式、健康教育和传染病及突发公共卫生事件的报告和处理服务3个方面[15]。

2019年，为深入贯彻落实《中共中央关于深化党和国家机构改革的决定》《国家职业病防治规划(2016-2020年)》要求，国家将职业卫生监督协管工作纳入国家基本公共卫生服务监督协管项目[16]。

2.3 具体修改建议

根据《基本医疗卫生与健康促进法(三审稿)》第二章，提出3条具体建议和修改意见，详见表2。

表2 《第二章 基本医疗卫生服务》的具体建议和修改意见Table 2 Specific suggestions and revision opinions of Chapter Two-Basic Health Care Service

3 完善《第三章 医疗卫生机构》和《第四章 医疗卫生人员》的修改依据和具体建议

3.1 医疗卫生行业具有职业风险高等特点

医疗卫生人员在工作中会面临物理性有害因素、化学性有害因素、生物性有害因素、不良工效学因素等多重职业危害，医疗技术是人类健康的双刃剑[17]。随着医改的不断深入，医疗卫生行业具有职业风险高的特点越来越形成社会共识，《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38号)、《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》(国办发〔2015〕33号)明确提出医疗行业具有“职业风险高”等特点。

2003年，由于非典爆发，我国医务人员出现职业感染，此现象导致了严重的社会性恐慌，因此在各种应急救治过程中的职业防护问题也不容忽视，而我国在支援非洲抗击埃博拉病毒的战役中实现“零感染”则展示了应急救援职业防护的宝贵经验。《关于加强传染病防治人员安全防护的意见》(国办发〔2015〕1号)要求系统加强传染病疫情调查处置的卫生防护工作，以及传染病患者转运救治的感染控制与职业防护。

3.2 医疗机构是公共场所也是工作场所

医疗卫生机构是为全体公民提供全方位全周期医疗卫生服务的公共场所，也是广大医疗卫生人员的工作场所，医疗卫生机构要发挥职业健康的表率作用。近期，健康中国行动推进委员会印发《健康中国行动(2019—2030年)》，启动了15项健康行动计划，“职业健康保护行动”位于其中，行动目标包括：鼓励各用人单位做好员工健康管理、评选“健康达人”，医疗卫生机构等用人单位应支持员工率先树立健康形象，并给予奖励[18]。

因此，医疗卫生机构作为用人单位应当承担医护人员的职业健康责任，提供安全健康的职业条件，保障相关权益；同时，医疗卫生机构作为诊疗机构应为患者提供安全保健的就诊环境和诊疗技术。

3.3 保障医疗卫生人员权益与加强管理教育须同步发力

在新世纪以来召开的第一次全国卫生与健康大会上，习近平总书记指出：“要着力发挥广大医务人员积极性，从提升薪酬待遇、发展空间、执业环境、社会地位等方面入手，关心爱护医务人员身心健康，通过多种形式增强医务人员职业荣誉感，营造全社会尊医重卫的良好风气。我国广大卫生与健康工作者要弘扬和践行社会主义核心价值观，强化医德医风建设和行业自律，为人民提供最好的卫生与健康服务”[19]。

医疗卫生人员和患者是维护健康和诊治疾病同盟军，医疗卫生机构应坚持保障医疗卫生人员合法权益和患者合法权益并重。《中华人民共和国工会法》(以下简称《工会法》)、《职业病防治法》赋予工会组织在医疗卫生机构维护劳动者合法权益、依法对职业病防治工作进行监督的法定职责。《中华人民共和国传染病防治法》(以下简称《传染病防治法》)、《中华人民共和国精神卫生法》(以下简称《精神卫生法》)、《中华人民共和国执业医师法》(以下简称《执业医师法》)、《中华人民共和国护士条例》(以下简称《护士条例》)等法律法规都对保护医疗卫生人员的合法权益做出规定。

3.4 具体修改建议

根据《基本医疗卫生与健康促进法(三审稿)》的第三章，提出2条具体建议和修改意见，详见表3。

根据《基本医疗卫生与健康促进法(三审稿)》的第四章，提出2条具体建议和修改意见，详见表4。

4 完善《第六章 健康促进》的修改依据和具体建议

4.1 工作场所和劳动者是健康促进的关键场所和对象

世界卫生组织早在2007年第60届世界卫生大会就提出，许多职业危害暴露可以运用有效和具有成本效益的干预得以避免，有充分的证据表明，初级预防是非常有效的，工作场所应作为健康维护和健康促进的关键环节[20]。

《健康中国行动(2019—2030年)》的15项健康行动计划中有多项涉及职业健康，“职业健康保护行动”对政府、社会和个人开展职业健康促进提出了综合要求。同时，健康知识普及行动、全民健身行动、控烟行动、心理健康促进行动、健康环境促进行动、妇幼健康促进行动、心脑血管疾病防治行动、慢性呼吸系统疾病防治行动等其他健康行动计划中有多项涉及职业健康，充分体现了大卫生、大健康理念。

4.2 职业病患者受到歧视和维权难的现象不容忽视

劳动者如果被诊断为职业病后，必须要经过工伤认定和劳动能力鉴定后才能享受工伤待遇，患者在维权方面主要采取劳动人事争议仲裁和诉讼等合法方式。但是，职业病患者有一定比例为农民工等弱势群体，其在进行维权无效的情况下被迫采取上访、静坐、诉诸媒体乃至暴力等方式进行维权[21]。据报道，近年来，农民工职业病维权难的案例明显增多，为此，应疏通职业病患者合法维权的渠道，消除其维权道路上的各种障碍，从而维护劳动者的合法权益[22]。

4.3 具体修改建议

根据《基本医疗卫生与健康促进法(三审稿)》的第六章，提出5条具体建议和修改意见，详见表5。

表3 《第三章 医疗卫生机构》的具体建议和修改意见Table 3 Specific suggestions and revision opinions of Chapter Three-Health Care Facilities

表4 《第四章 医疗卫生人员》的具体建议和修改意见Table 4 Specific suggestions and revision opinions of Chapter Four-Health Care Professionals

5 结论

1)劳动力人口是社会抚养人群，是解放和发展生产力的主要客体，在全生命周期健康中，工作健康与生活健康同等重要。

2)预防、保健、医疗、康复等有机组成全方位医疗卫生服务，要根据劳动力人群特点、行业特点和职业特点，为职业人群有针对性地提供分层分类的基本医疗卫生服务，对职业病人群提供基本医疗服务，对重点职业人群提供基本公共卫生服务。

3)医疗卫生行业具有职业风险高等特点，保护广大医疗卫生人员的职业健康对全社会具有重要意义，医疗机构既是公共场所也是工作场所，要把保护患者安全和保护医疗卫生人员安全放到同等重要的地位；保障医疗卫生人员权益与加强管理教育须同步发力，激励与约束并重。工会组织在医疗卫生机构肩负维护医疗卫生工作者合法权益的法定职责，具有不可替代作用。

4)《基本医疗卫生与健康促进法(三审稿)》涉及与《传染病防治法》《精神卫生法》《执业医师法》《工会法》《护士条例》等法律法规相关内容，这些法律法规之间应相互衔接、统筹发挥法律作用。

表5 对《第六章 健康促进》的具体建议和修改意见Table 5 Specific suggestions and revision opinions of Chapter Six-Health Promotion