某院心血管内科老年住院患者中药注射剂超说明书用药分析

袁 静，张四喜，张 杰，张永凯

(吉林大学第一医院药学部，长春 130021)

中药注射剂是遵循传统中医药理论，结合现代工艺特点，确保药材的加工、提取、分离、纯化等各个环节满足临床安全、合理用药要求，制备而成供静脉给药的无菌制剂、冻干粉、溶液剂、乳状液等新型剂型[1-2]。中药注射剂的问世是我国医药行业发展的里程碑，它克服了传统中药服药复杂、起效慢、作用迟缓等不足，在临床上的使用日益广泛，尤其是在心脑血管疾病、恶性肿瘤、感染性疾病、危重疾病的急救等治疗中疗效尤为显著[3]。但近年来中药注射剂不良反应和不良事件频繁报道再次引起人们对中药注射剂安全性关注。有文献报道，中药注射剂所致的不良反应发生率为11.0%[4]。鉴于中药注射剂成分复杂，其药物的稳定性与原料药材、制备工艺、质量标准、热原控制、运输存放等因素相关[5-7]，加上临床使用不规范，不按照说明书规定选择相应的溶媒、用法用量、给药疗程、给药剂量、联合用药等，不仅不会发挥出中药注射剂独特的药物治疗效果，反而会使不良反应事件增多，严重威胁患者的用药安全[8]。美国权威研究结构调研显示，超说明书用药处方约有21%，而其中有药品安全性的证据用药的处方也仅占27%[9]。吉林大学第一医院是综合性三级甲等中医医院，开展药物治疗时多以中西药并用，联合治疗。中药注射剂发挥了重要作用且使用广泛，但同时也存在一些不合理用药情况，本研究主要分析某综合三级甲等医院2016年5月至2017年4月心血管内科老年住院患者中药注射剂用药情况，以期了解中药注射剂超说明书用药情况与合理性，为规范中药注射剂的临床使用提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2016年5月至2017年4月某综合三级甲等医院的心血管内科老年(年龄≥60岁)住院患者中药注射剂用药医嘱。参考药品说明书、2015年版《中华人民共和国药典》[10]及中国知网等相关文献资料，对医嘱进行分析，将超说明书用药医嘱进行回顾性分析。

1.2方法 以上述超说明书用药标准为指标，采用Microsoft Office Excel表格进行处方相关信息的汇总，包括患者一般信息(姓名、性别、年龄、入院日期、住院时间、疾病类型)和药品信息(药品名称、规格、给药剂量、给药频次、给药途径等)，查阅药品说明书及相关文献，整理处方中存在的超说明书用药情况，并进行归纳总结分析，详细地对每份收集病例中的用药医嘱进行逐条判断是否与说明书相符。

1.3超说明书用药情况判定 依据2015年《超说明书用药专家共识》[11]关于超说明书用药情况主要分为超适应证用药、超溶媒用药、超疗程用药、超液体用量、超给药剂量用药、超给药频率用药。

1.4统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料以率的形式表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1超说明书用药总体情况分析 该院心血管内科723例老年住院患者中共14种中药注射剂，877条用药医嘱。其中超说明书用药人数380例，发生率为52.56%，超说明书用药医嘱525条，超说明书医嘱占比为59.86%。

2.2不同性别超说明书用药情况比较 老年男性住院患者332例，超说明书例数151例，发生率为45.48%，男性医嘱条数为449条，超说明书医嘱条数253条，超说明书医嘱率为56.35%；老年女性患者391例，超说明书用药人数229例，超说明书例数为122例，超说明书发生率为58.57%，女性医嘱条数总数为428条，超说明书医嘱条数272条，发生率为63.55%。不同性别超说明书发生率及超说明书医嘱率比较差异有统计学意义(χ2=12.330，P<0.01；χ2=4.733，P=0.030)。

2.3不同年龄段超说明书用药情况比较 80岁以上的老年住院患者超说明书发生率最高占70%，而60～69岁和70～79岁老年住院患者超说明书发生率基本相等，不同年龄段患者超说明用药率和超说明书医嘱率比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1、表2。

表1 不同年龄患者超说明书用药例数情况 [例(%)]

表2 不同年龄患者超说明书医嘱情况 [条(%)]

2.4不同类型超说明书用药构成比 根据超说明书用药类型进行分析汇总，超适应用药构成比最大，占52.34%，其次是超溶媒给药，占21.87%，第三是超疗程，占13.15%，见表3。

表3 不同类型超说明书用药构成比

*各类型超说明书用药人数存在重复的情况

2.5使用频率排名药品分析 超说明处方数率最高的为大株红景天注射液为84.27%，其次是疏血通注射液为72.22%，见表4。

3 讨 论

超说明书使用中药注射剂现象普遍,有的是在长期临床实践及循证医学基础上得出,有其合理性；有的缺乏临床研究数据支持,安全性和治疗效果未明,存在较大隐患。超说明书用药,一方面拓宽了药物治疗范围,推动了医学进步与创新,患者从中获益；另一方面，由于其不受保护，医疗工作者承担了更多医疗和法律风险，患者也承受了更高的用药风险。

超功能主治是中药注射剂超说明书用药的主要表现形式，本研究结果显示，医院心血管内科老年住院患者中药注射剂存在超说明书用药情况，其中住院患者用药医嘱超说明书用药发生率为52.56%；在本次调查涉及的14种中药注射剂的说明书中，有12种明确规定：“本品宜单独使用，严禁与其他药品混合使用”。另有研究表明，中药注射剂成分复杂，本身受生产工艺的限制，含有很多蛋白质等生物大分子，与胰岛素配伍使用会产生过敏反应甚至危及生命[12]。本研究结果显示，各年龄段老年患者均存在超说明书用药现象。从超说明书用药人数与医嘱条数分析，60～69岁与70～79岁发生超说明书的概率基本一致，而80岁以上发生超说明书的概率则明显高于前两个年龄段。其原因可能为80岁以上老年人随着年龄增长各器官组织退化，患有多种疾病，使用中药注射剂相对较多，而所使用的中药注射剂说明书中未明确80岁以上老年人用药信息，因此导致80岁以上老年人超说明书发生率较高。由此可见，高龄老年人临床用药更值得关注。本研究显示，超说明书用药中超适应证用药与国内研究结果基本一致[13-14]。中药注射剂说明书过于简单是造成超说明书用药的主要原因[15]。临床使用中药注射剂应严格按照功能主治用药，严禁超功能主治用药，否则将不可避地造成浪费甚至耽误患者病情。说明书中明确注射用丹参多酚酸盐适应证为用于冠心病稳定型心绞痛，而调查中发现，丹参多酚被用于治疗高血压、脑梗死等疾病。注射剂说明书适应证表述多为活血化瘀、通筋活络、提神醒脑、清热解毒等，与西药注射剂明确表达具体的病症，给临床用药带来很大不便，也是超适应证用药的根本原因；本研究显示：超溶媒给药的构成比位居第二(21.87%)。注射剂在使用过程中需要稀释后给药，溶媒选择不当会使药液内的微粒数目、pH值等发生变化，进而引发静脉炎、热源反应、过敏反应等。中药注射剂成分复杂，在选择溶媒时更需要严格按照说明书中要求的溶媒进行稀释[16]。如大株红景天注射液说明书规定：用5%葡萄糖溶液稀释后给药,调查中发现有119条医嘱选择了0.9%氯化钠作为溶媒，占超溶媒总数的78.65%；而在119条医嘱超溶媒医嘱中有43条因患者患有糖尿病而选择了0.9%氯化钠作为溶媒，虽然选择0.9%氯化钠可以规避糖尿病患者的禁忌，但中药注射剂成分复杂，内含生物大分子较多，与氯化钠注射液稀释后使用会发生盐析现象，大大增加了不良反应的发生率[17]。正确的溶媒选择对药品稳定性作用显著。

表4 使用次数排名前10的药品超说明书用药情况

本研究显示：医院心血管内科老年患者中药注射剂使用次数排名前十的药品中，按医嘱条数，超说明书发生率最高的为心脉隆注射液为98.14%，其次是大株红景天注射液为78.65%，最后是疏血通注射液为72.22%。心血管内科老年住院患者使用这3种药品较多，其中注射用心脉隆注射液超给药疗程用药较多；大株红景天注射液超溶媒用药较多；疏血通注射液超疗程用药较多。本研究所涉及的所有药品说明书中未提及老年人用药信息，这也导致临床超说明书用药原因之一，说明心血管内科老年患者中药注射剂存在超说明书用药现象比较普遍。老年患者病情复杂，往往伴有多种并发症，病程较长；再加上老年人随着年龄的不断增长，其身体各器官功能不断减退，也会影响药物的作用，因此面对这一特殊群体，临床更应规范使用药物，如开展住院处方点评、处方审核等相关工作。对于中药注射剂的使用，医院静脉用药调配中心的药师可进行处方用药前干预及用药后点评，结合患者病例分析药物使用是否合理，规范临床医师严格按照药品说明书为患者开立医嘱，从而制定老年人合理用药的细则。

综上所述，由于相关药品临床研究不完善，大多药品说明书中相关项目的表述为“尚不明确”，因而中药注射剂临床合理应用缺少参考依据[18-20]。希望中药注射剂生产厂家能够完善说明书，提供更全面的资料，为临床合理用药提供依据，确保患者能得到最可靠的治疗，从而保障用药安全。目前许多中药注射剂为辅助用药，为临床非必须用药，可以在院内实行药品使用管控来降低辅助药品使用量，从而降低中药注射剂超说明书用药的发生率，以避免超说明书用药导致的不合理用药及患者不良反应等情况发生。