药物性肝损伤临床诊断的研究进展
2019-11-05解鑫赫赵瑞玲
解鑫赫，赵瑞玲,2※
(1.山西医科大学药学院，太原 030001； 2.山西省儿童医院药剂科，太原 030013)
1 临床分型
1.1固有型和特异质型 DILI的发病机制较为复杂，根据发病机制不同可分为两类：固有型肝损伤，此型通常具有剂量依赖性，可通过人体或动物模型直接预测，现已相对少见[1,8]；特异质型DILI(idiosyncratic drug-induced liver injury，IDILI)，IDILI在临床上相对较为常见，与固有型肝损伤最显著的区别是IDILI对药物剂量的依赖性较小，且发病情况个体间存在显著差异，一些患者即使服用少剂量的药物也可能会出现肝损伤，且难以通过动物实验进行模拟预测IDILI的发生[8]。
1.2肝细胞损伤型、胆汁淤积型及混合型 临床检验过程中得到病例的丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)和碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)实测值，将其与正常上限值(upper limit of normal，ULN)比较，或依据公式“R =(ALT实测值/ALT ULN)/(ALP实测值/ALP ULN)”的计算结果作为判断标准将DILI分为3类：①肝细胞损伤型，ALT>5 ULN而ALP正常，或R值≥5；②胆汁淤积型，ALP>2 ULN而ALT正常，或R值≤2；③混合型，2
1.3急性DILI与慢性DILI 在临床上根据病程的长短，可分为急性DILI和慢性DILI，而两者在时间上的定义尚无明确、清晰的界限。目前，在我国发病后6个月内肝脏恢复正常者通常被认为是急性DILI[10]；而慢性DILI通常是指发病6个月后，肝酶与胆红素仍持续异常，且出现肝病的其他症状(腹水、脑病、门静脉高压、凝血障碍等)[1,11]。临床上绝大多数患者为急性DILI，但疾病的进展属于一个变化的过程，部分患者可能会逐渐发展为慢性DILI[12-13]。
2 临床表现及特点
2.1临床表现 部分DILI患者可能会表现出乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐、黄疸、腹胀等症状，但大部分患者可能无任何临床表现，在行血常规、血生化检查时才发现ALT、天冬氨酸转氨酶、ALP、谷氨酰转移酶、血清胆红素等有不同程度的升高，且个体间潜伏期差异大，自服药之日起至发病，时间间隔一般为5～90 d，多则数月，甚至数年(表1)[14-17]。对于少部分出现发热、皮疹和嗜酸粒细胞升高等过敏表现的患者，病情严重者可能会出现肝衰竭[18]。
2.2IDILI过敏性免疫特点 IDILI可能是由于药物活性代谢物与体内蛋白质不可逆的共价修饰(即半抗原化)，触发机体免疫级联反应，而诱导产生的高敏反应。IDILI的风险因素较为多样，临床表现复杂，发病较难预测，故成为各国研究的热点。
2.2.1IDILI与伴嗜酸粒细胞增多和系统症状的药物反应 据调查研究显示，伴嗜酸粒细胞增多和系统症状的药物反应(drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms，DRESS)的药物中，苯妥英、卡马西平、米诺环素、增效磺胺甲基异唑、别嘌呤醇及柳氮磺胺吡啶等较为常见[19-21]，这些药物同样可能引起DILI。DRESS综合征为涉及皮肤及多脏器损伤的药敏反应，与IDILI均是通过介导机体免疫防御机制而引起的，因此有学者认为DRESS患者所表现出的肝损伤，可能为IDILI的一种“变体”[19]。
2.2.2IDILI与Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症 有研究者通过分析临床上皮肤药物不良反应的病例，发现Stevens-Johnson 综合征、中毒性表皮坏死松解症等累及皮肤和黏膜的严重药物不良反应的患者同样可能会出现IDILI[22]，且多数病例属于胆汁淤积型[23]，考虑此类具有过敏特征的皮肤药物不良反应可能与IDILI存在某种关联。
3 诊断标准
3.1因果关系评估 大部分DILI患者的临床表现与其他肝病较为相似，目前在临床检验中尚无特异性标志物，因此在诊断时需排除其他常见病因(病毒性肝炎、酒精肝、自身免疫性肝炎等)，进而通过因果关系评估判断DILI的可能性。因果关系评估过程中，常常需要通过核对病例信息、审阅药物使用情况，并且与实验室检查数据相互联系，以进行因果关系评估，进而推断DILI的可能性[24]。美国DILI协作网前瞻性研究中使用结构性专家观点程序(structured expert opinion process，SEOP)和Roussel-Uclaf因果评估法(Roussel Uclaf causality assessment method，RUCAM)两种评估方法。
3.1.1SEOP
此外，记者注意到米奥会展主营业务毛利率逐年下降，其中境外自办展毛利率下降幅度不小，不免让人对其未来可持续盈利能力表示质疑。报告期内，公司综合毛利率分别为43.50%、40.30%、39.98%。细分毛利率来看，米奥会展自办展毛利率近三年累计下降7个百分点左右，其中占比重大的境外自办展毛利率则累计下降超过9个百分点。2015年-2017年境外自办展毛利率分别为49.76%、42.80%、40.27%，其中2016年较2015年的毛利率降幅达6.96%。
3.1.1.1SEOP评估流程 首先需要临床中心将填写完整的病例报告表发送至数据协调中心， 由数据协调中心进行数据整理并进行判断，将符合标准的病例信息、患者的临床描述一并提交给3位独立的评估者，由评估者进行因果关系评估并打分；然后，数据中心根据3位专家所评估的分值进行整理，对评分完全一致者定为最终评分，如有争议则另行讨论，讨论过后得出最终评分；最后，根据最终评分完成此次因果评估，得出结论，是否属于DILI[25-26]。
表1 DILI风险药物及其临床表现的特点
DILI：药物性肝损伤
3.1.1.2SEOP评估结果 评估结果根据可能性分为5个等级：①明确，可能性>95%，证据无可置疑；②极可能，可能性75%～95%，证据令人信服但不够明确；③很可能，可能性50%～74%，证据仅在数量上具有优势；④可能，可能性25%～49%，证据模棱两可；⑤不太可能，可能性<25%，证据中有药物之外诱因[26]。
3.1.2RUCAM
3.1.2.1RUCAM量表要素 RUCAM是国内外常用的一种评估方法，采用量表的形式定量分析DILI的因果关系。该量表对药物与DILI的因果综合性评估包括七大要素，即发病时间、生化指标变化特点、危险因素(饮酒、妊娠情况和年龄)、联合用药情况、除外其他肝损伤、药物既往肝毒性史和再用药反应。
3.1.2.2RUCAM结果 量表评分的分数为-9～+14分，根据以上七种要素的综合评分高低判断DILI的可能性，同样分为5个等级：①极可能，评分>8分；②很可能，评分6～8分；③可能，评分3～5分；④不太可能，评分1～2分；⑤可排除，评分≤0分[26-27]。
3.1.2.3RUCAM注意事项 2015版RUCAM中提出专业操作信息：①一般用于前瞻性分析，而回顾性分析由于信息不全可能会影响结果的准确性；②若患者存在联合用药或近期服用不同药品的情况，需对每种药品独立评分；③主要用于评估IDILI，而非固有型肝损伤；④不适于评估发生在用药之前的肝损伤；⑤适于评估急性肝损伤，但一般不用于评估慢性肝损伤；⑥不适用于评估肝外引起ALP升高的原因[28]。
3.1.3SEOP与RUCAM方法对比 SEOP虽然通过专家评估后可以得出相对RUCAM更为明确的结论，但该法在实际操作过程中需要3位及以上的专家进行评估，且进行判断时具有主观因素，在临床应用过程中难以实施。而RUCAM进行量表评估适合非肝病专业医师使用，数据较为客观，因此目前临床上应用较为广泛。但RUCAM量表的评分需要详细的临床病例信息，且并不适用于所有人群，如出现儿童疑似病例时则无法判断，因此对于疑似病例进一步判断仍需要SEOP。
3.2R值计算 当判断患者可能为DILI时，再通过计算R值，进一步判断肝损伤的类型。在计算R值时，需要确定ALP升高是由于肝损伤引起，而非其他原因；若已使用糖皮质激素、熊去氧胆酸等药物进行治疗，则R值的意义不再准确[9,14]。而随着病情的发展，DILI患者的ALT与ALP数值会发生变化，其肝损伤类型可能在肝细胞损伤型、胆汁淤积型及混合型之间进行转变。Chalasani等[29]在对899例DILI患者进行的前瞻性研究中，使用ALT与ALP峰值对R值进行修正，但对比其前后分组结果并无明显区别。因此，目前计算R值时仍以ALT和ALP初诊时测定值为准。
3.3肝脏组织学检查 临床上部分患者可能存在联合用药的情况，增加了鉴别肝损伤具体发病原因的难度。而目前判断肝损伤类型的金标准是肝脏组织学检查，在因果关系评估无法对DILI疑似病例做出判断时，通过肝活检可以为鉴别肝损伤的发病原因提供更有价值的信息[24,26]。但该操作属侵入性操作，且取样部位及时间不同时，检查结果也会有所不同。为减少患者在检查过程中不必要的损害，非必需时不采取该检查方式。
4 新型生物标志物
目前，DILI在临床上依然应用常规肝脏检查数据ALT、天冬氨酸转氨酶、ALP、胆红素等作为诊断指标，酶活性升高、胆红素增多表示肝功能可能受损。其中ALT在诊断肝损伤的应用中表现出较高的灵敏度，被认为是目前实验室数据鉴别肝细胞损伤的金标准[30]，但由于ALT不具有特异性，诊断中仍存在误诊、漏诊等情况。为提高DILI的诊断率、判别DILI的严重程度，各国研究者在血清学、生化学、组织学领域的研究致力于寻找新型标志物。
4.1血清标志物 欧洲创新药物计划更快更安全的循证转化协会与预测安全性检测协会，在欧洲药品管理局和美国食品药品管理局的监管支持下探索开发新型标志物，以期开发出安全且在灵敏度、特异度和预测性方面优于现有标志物的新型标志物[31]。有研究机构提出，以潜在的生物标志物微RNA-122、谷氨酸脱氢酶、山梨醇脱氢酶、高迁移率族蛋白B1作为肝细胞坏死标志物，细胞角蛋白18片段作为细胞凋亡标志物，乙酰化高迁移率族蛋白B1作为免疫激活标志物[32]。临床研究显示，山梨酸脱氢酶在临床前物种肝毒性实验中表现为敏感性标志物，且在时间上较ALT早，但山梨酸脱氢酶可出现在各种肝病患者的血清中，未发现其特异性；谷胱甘肽S-转移酶作为急性肝损伤早期标志物，血浆半衰期较短，可以评估肝损伤的快速变化[2,31]。胆汁酸在胆汁淤积型早期出现，较ALP和ALT时间早，是较胆红素更为特异的肝损伤指标，但在其他类型的肝病中也同样会出现[31]。细胞角蛋白18片段作为组织凋亡标志物，可用于确定细胞毒性，预测非酒精性脂肪性肝炎和丙型肝炎的严重程度[2,31]。高迁移率族蛋白B1可作为组织坏死标志物，在对乙酰氨基酚引起的肝损伤致死病例或肝移植的病例中发现乙酰化高迁移率族蛋白B1显著升高，但高迁移率族蛋白B1不具有肝脏特异性，可在多种组织中检测到[31,33]。而谷氨酸脱氢酶和微RNA-122作为肝损伤标志物，与传统的标志物ALT相比均显示出更高的灵敏度与特异度，具有更好的应用前景；通过分析研究对乙酰氨基酚服用过量的患者发现，谷氨酸脱氢酶与ALT同时升高且升高幅度较ALT更大，微RNA在ALT升高之前已显著升高，且在识别过程中谷氨酸脱氢酶可能效果更优[2,33-34]。
4.2代谢物标志物 固有型肝损伤的损伤类型与药物或其代谢产物相关，以对乙酰氨基酚作为DILI的典型案例，当服用剂量过高时，由于肝脏无法及时清除毒性代谢产物N-乙酰对位苯醌亚胺而引起肝损伤[35]。而某些药物引起的IDILI可能与血清中自身抗体的形成有关，药物代谢后的毒性产物在血清中引起自身免疫反应，进而诱发IDILI。例如，吡咯里西啶所引起的DILI患者中，血液内吡咯-蛋白加合物对窦性阻塞综合征发作的阳性预测值为96%，而阴性预测值为100%[31]。
5 小 结
虽然新型生物标志物在诊断DILI方面具有很好的应用前景，但真正用于临床前仍需大量前瞻性研究。在临床上依旧用因果关系评估对疑似病例进行评估，难以对每位患者进行准确的判别。DILI患者目前最好的干预办法仅是通过停药，或使用保肝药，或短期糖皮质激素治疗改善病情。因此，在药物治疗原发病过程中，需提高对DILI的警惕性，详细了解患者用药史、不良反应史，充分了解药品成分、所含药物的肝毒性，尽可能在“源头”进行预防，减少DILI发生的可能性。全面了解既往肝毒史药物所引起肝损伤的临床特点，治疗过程中密切观察患者体征，提高对DILI的敏感性，做到早发现、早诊断、早治疗。
