基层药事转型的萌动与趋势

文/本刊记者 张晓利

与大医院药师转型相比，基层医疗机构药事以规范管理为重，而药师审方得更多靠借助外力。

随着药师转型，在北京、上海、广州等大城市，药师门诊、药师前置审方都已不是新鲜事物。而前不久，湖南省卫生健康委也发布了《关于印发湖南省基层医疗卫生机构药事管理规定的通知》（以下简称《通知》），其中，在规范管理的同时，鼓励基层严格把控处方内容、明确哪些情形有权拒绝调配。显然，基层医疗机构药事管理也在乘势前行，也意味着药师转型的浪潮不仅限于大城市大医院。

那么，在药师转型的浪潮下，基层医疗机构药事管理呈现怎样的状态？与大医院相比，基层卫生机构药事管理存在哪些难点？又有哪些切实可行的纾困良策呢？

湖南省发布专门针对乡镇卫生院和社区卫生服务中心的药事管理文件。

规范大于审方

“基层医疗机构的药事管理和合理用药，一直是药事管理研究的重点和热点，也是上级卫生行政部门高度关注的问题。但基层医疗机构的药事管理十分薄弱的事实依旧存在。”熟知基层情况的陕西省山阳县卫计局副局长徐毓才，陈述着基层药事管理的现状。

他分析，原因有如下几方面因素，其一，药师人员不足。“药师毕业生勉强满足三级医院的需求，基层药师比较少。”其二，大多数基层医疗机构在药品供应与管理方面缺乏完善的药事管理规章制度，职责不明确，管理较混乱，该有的记录没有健全。其三，目前情况下，药师缺少权威性。“若想药师把药学和医学结合起来，那么，学制应该比临床医学更久。国外药师情况是几十年形成的，不是靠行政化手段就可解决的。”

“在基层医疗机构，药学服务本来问题就很大，药师更多是做好取药以及药物的规范管理，把采购、验收、储存等做到位就不错了。”徐毓才观点明确。

明确适用于湖南省的乡镇卫生院和社区卫生服务中心的湘卫药政发〔2019〕1号文，即上述《通知》，恰印证了“规范是基层药事管理主旋律”的观点。

湘卫药政发〔2019〕1号文，写得十分清晰，“基层医疗卫生机构药事管理，是指基层医疗卫生机构以病人为中心，对人员、设施设备和药品采购、验收、储存、养护、调配、使用等环节的规范化管理，以及促进临床科学合理用药的药学技术服务”，并从组织机构与人员、制度管理、设施设备管理、药品采购入库管理、药品储存养护管理、药品调配与使用、监督管理等维度作出了详细规定。

如文件要求，基层医疗卫生机构应设置药房，确定药事管理的负责人，加强药事服务与药物治疗的组织管理；设立药事管理与药物治疗学组；基层医疗卫生机构药学科室（或药房）负责人应当具有中等学校以上药学专业毕业学历及药师以上专业技术职务任职资格；药学专业技术人员（含中药专业技术人员）原则上不得少于本机构卫生专业技术人员的8%；应当建立药品质量管理体系，制定岗位责任制和各项规章制度；明确对所辖村卫生室的药事管理相关工作有业务指导之责……

在徐毓才看来，文件本身是好事，但落实有难度，主要原因是基层医疗机构“没人”。基层药房到底有多少学药学的，现状并不乐观。据徐毓才观察，基层医疗机构的药事人员不少是护理等其他专业的从业人员转岗而来，而真正系统学过药学的不多。他认为，基层药师的工作重点则是药品储存、特殊药物的管理、高危药品的管理，做好硬件设施的配齐，做好药库、药房的结构和布局，以及保障安全设施齐备，等等。

然而，目前，我国医院药学正在经历着“从医调配”为主的传统时期到“以药学服务为主”的临床药学时期转变。在变局中，药师要回归职业本源，利用专业知识、提供服务，提升用药安全。一时间，具有处方的前置审核需要的硬件、软件和人员的发达地区的三甲医院药师逐步完成转型，而基层药师的转型呢？

在湘卫药政发〔2019〕1号文中，明确了严格把控处方中的8项内容，以及医师开具的处方中出现哪些情形，药师有权拒绝调配。不难看出，文件也有意扭转药师只负责按处方把药配送给病人的“售货员”角色，促使其起到监督医师的作用。

“意图是好的，但以基层医疗机构药师的能力来看，目前提及还为时尚早。”徐毓才认为，“给医生合理的用药指导、把关，为患者提供咨询服务，连二甲医院做到都很难。”

审方尚且路遥

药师转型的核心要义是药师是处方审核工作的第一责任人，职责是将处方进行前置审核。多位业内人士反映，处方前置审核不像想象中那么简单，不是每一位药师都能做得到的，在基层更是落地难。

“数量不足，能力不高，定位不明，以及相关立法缺失，药师处于边缘地位。自新医改以来，大医院药师转型尚且举步维艰，基层药师管理更是难上加难。”日照市中医医院副院长高楠称。

图2 医改——药师转型——药师的核心价值（角色）变革

“处方审核，基层医疗机构药师难以达到。”徐毓才说出不少业内人士的共识。至于为何在基层处方前置审核有难度？多位业内人士的分析很透彻，大致有如下几方面短板。

其一，人员不足，水平有限。援引梧州市中西医结合医院临床药学科主管药师覃聪慧曾发文谈及的相关思考，基层医院的药师专业水平参差不齐，常年忙于药品调剂工作，很少有机会外出进修学习，甚至连参加一些专业的学术活动都少之又少，面对现代的众多新药，很多药师的知识是跟不上的。

其二，处方的前置审核需要硬件、软件和人员的支持。落后地区以及一些基层单位，在硬件上就无法给予支持，软件也是如此。“一个对处方进行审核的软件少则几十万，一般的医院难以负担这一笔费用。单靠人工审核显然是不现实的。因为基层医院的药师人数少，没有办法担任繁重的工作量。”覃聪慧称。

其三，细菌培养和药敏试验结果的解读，也是很多基层药师所欠缺的，徐毓才提出。

其四，医药不分家的理念在我国年岁长久。在长时间医药不分的背景下，难以独立的药师价值以及附庸于医生及医疗服务的文化早已根植于社会，在第十届中国医院药学政策论坛中国医药创新促进会上，医药政策专委会副主任委员、青岛市社会保险研究会副会长刘军帅表示，“相比而言，西方药师的价值生态，从药师职业一开始就是医药分开的，因此，药师具有独立的价值与独立的药学服务文化。”

同济大学附属同济医院药师下沉到社区卫生服务中心。

综上，均是基层药师进行处方前置审核的拦路虎。

刘军帅指出，在医药分开的浪潮下，基层药师转型须克服诸多难点，如转变观念，重视并强化基层医疗机构药事管理；加强政策法规的学习，提高医疗机构药品管理水平；加大对硬件设施的投入，为药品质量管理保驾护航；同时，严格药学人员的准入制度并着力提升其水平，才能构筑合理用药的首要屏障。

在徐毓才看来，药师的教育体系亟待完善。资料显示，我国临床药学教育始于1989年的原华西医科大学，但于1998年停止本科生招生。几经周折，临床药学专业于2005年恢复，2012年再次进入教育部《普通高等学校本科专业目录》。而且过往，大学院校倾向于培养药学基础研究型人才。很多临床药师都毕业于大药学专业，临床知识缺乏。这也导致临床药师与医生相比，学历差了至少一个等级。

他认为，当下，药师缺乏，培养人员是一个漫长的过程，短时间内很难凑效；而提升现有人员能力，须考虑基层药师人员有无积极性提高自身能力以及如何促进药师自觉提升自身能力；与此同时，还要考虑，若药师达到了审方水平，又该如何留在环境、待遇相对差的基层医疗机构。

不难看出，就目前我们国家的情况而言，处方前置审核路漫漫，基层更甚，需要时间和知识的沉淀，需要药师同行不懈地上下求索，等等。

借力或是趋势

基层药事管理，问题已然存在，解决起来也非一蹴而就。有无其他办法可循呢？探索正在进行中。

据高楠观察，紧密型医共体的建立也是提升基层医疗机构药事管理的有效途径。根据日照市规划，日照市中医医院牵头建设了一个紧密型医共体。在他们的医共体内，日照市中医院可通过信息化系统为基层医疗机构药事把关，从而促进基层药师管理和合理用药。

同济大学附属同济医院构建了药师主导的老年慢病全程化药学监护体系。在这一体系中，同济医院在下沉药师到社区卫生服务机构设置药学门诊外，还专门为基层药师开展同质化培训。

另外，同济医院打造合理用药APP，发送基础知识和专业技能、合理用药的知识。“基层药师只要登录同济药学，足不出户就可进行培训和继续教育。”同济大学附属同济医院药剂科主任、项目负责人祝德秋教授表示，医院利用互联网+手段，便捷高效地提升基层药师的监管老年患者拥有的能力。同时，2019年7月，同济医院成立了药学联盟，让更多基层药师、老年患者从中获益。

“未来基层药事管理可以不完全用人，而是以信息化手段，对药物的合理性作出基本判断。”徐毓才告诉《中国医院院长》。他指出，将合理用药的诉求纳入信息化审核，开药时即可判断出来有无用药问题，从而做到事前审核。目前，医保也在做信息化、标准化建设。医保的信息化系统，也是基层医疗机构审方切实可行的路子。

此外，据公开报道，多地药学会送学下基层，意在为促进基层药学人员转型，提高药师实施药学服务的能力，提高基层药师处方审核能力。

其中，6月22日，“2019年湖南省药学会基层药师技能与服务培训班”为全省基层药师搭建了一个良好的学习交流平台。“通过培训，让基层药师明确了前进的方向，促进了基层药师药学技能与服务的提高，也为下一步药师转型，实现药师价值、更好地服务患者带来了新的动力。”相关卫生健康委官方网站报道称。

而目前，药师的教育现状正在改变。截至2017年年中，全国共有42所院校设置临床药学5年制本科；24所院校开展临床药学硕士研究生教育；11所院校进行临床药学博士研究生培养。