专科护士参与个体化饮食指导对慢性肾脏病患者肾功能及营养状态的影响

吴娅琴，王 丽，吴 琴△

1.重庆市黔江中心医院(重庆409099)；2.四川省中医药科学院中医研究所(四川省第二中医医院)(成都610031)

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)是一种症状隐匿且病情进行性发展的常见病、多发病。有研究[1]表明,CKD患者营养不良的发生率为22.7%。饮食干预在CKD治疗及并发症管理中均发挥作用，是一种经济且有效的治疗方案[2]。本研究选择2018年1-9月在重庆市黔江中心医院住院的480例CKD行血透治疗的患者，采取血液净化专科护士参与的个体化饮食指导方案，观察该方案对提高CKD患者的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2018年1-9月在重庆市黔江中心医院肾内科住院，符合CKD诊断标准行血透治疗的480例患者作为研究对象。纳入标准：1)年龄18～70岁；2)具有良好的沟通理解能力，能够使用书面或者口头表达方式与研究者进行交流；3)研究者说明意图后，患者自愿参与本研究。排除标准：1)既往有精神病史、认知障碍等疾病，无法进行正常沟通；2)伴有心、肝、肺、脑等重要脏器的严重感染或损伤。将患者随机分为观察组和对照组，各240例。观察组男108例，女132例，年龄(61.2±3.3)岁，病程(5.8±2.7)年；对照组男110例，女130例，年龄(59.5±2.4)岁，病程(6.3±3.1)年。两组患者年龄、性别、职业、文化水平、病情严重程度等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组均采用CKD血透常规治疗方案。对照组采用CKD常规饮食指导措施。观察组在对照组的基础上，由血液净化专科护士、肾内科医生共同组成营养与食疗指导小组，实施以专科护士参与和主导的个体化饮食指导，制订指导方案，改变CKD患者的不良饮食习惯，提高治疗效果。

1.2.1 指导小组，进行专业培训 小组组长由1名血液净化专科护士担任，成员由3名具备较强营养知识的肾内科护理骨干和2名主治医师组成。CKD患者及其家属共同参与资料收集。科研小组成员资料收集前，科学制定小组全年工作规划和每月学习计划，特别重视加强对小组成员CKD患者饮食指导相关专业知识的培训，培训考核均合格。培训内容有《CKD患者的营养状态评估与筛查》(包括评估的方法与作用等)，《CKD患者的饮食特点》，《CKD患者电解质的变化(包括钾、钠、磷、钙和水分等变化)》等知识，1次/月，统一指导方法、用语和考核标准，确保饮食指导达到预期效果。

1.2.2 科学收集资料，开展营养状态评估 观察组护士在个体化饮食指导开始前，采用简易营养状态评估表(mini-nutritional assessment，MNA)[3]对患者的营养状况进行评估。内容包括身高、体重；过去3个月内是否因食欲不振、消化问题、咀嚼和吞咽困难而减少食量；过去3个月体重下降的情况；活动能力；过去3个月内是否受到心理创伤或患急性疾病；精神心理问题；体重指数(body mass index,BMI)。MNA共有6个条目，每个条目为0～3分，最高得分为14分。正常营养状况评估得分为12～14分，有营养不良的风险评估得分为8～11分， 营养不良评估得分为0～7分。另外，收集整理患者的进食时间、方式，喜好的食物，有何饮食禁忌等个人饮食习惯，做好记录。

1.2.3 反复多次沟通，制订饮食指导方案 研究者反复与CKD患者及其家属沟通，制订个体化的饮食指导方案。方案确保了患者热量和能量摄入，限盐限钾，降磷补钙，控制水分，增加叶酸、铁、锌、维生素B等必需营养素，提供多口味、多品种的营养食物。正常营养状况的患者，尽量采取经口进食方式；有营养不良风险的患者，根据情况增加肠内营养支持；营养不良的患者，除肠内营养支持外，必要时增加肠外营养支持。根据营养指标监测结果，及时调整和优化患者的饮食指导方案。

1.2.4 及时了解情况，开展营养指标监测 对CKD患者实施个体化饮食指导后，密切监测患者的病情及身体状态，及时调整饮食指导方案。监测内容包括反映CKD患者状况的肾功能指标和营养状态指标。

1.2.5 巩固指导效果，进行健康教育和随访 从患者角度出发开展健康教育，主要包括肾脏病与营养的关系、营养基础知识、食物类别、营养膳食成分表、高血脂患者饮食、高血磷患者饮食、饮食方法和技巧等[4]。通过面对面的健康指导，QQ、微信群、电话随访等方式，不断加强和巩固饮食指导的效果。

1.3 研究效应评价指标

收集和记录CKD患者个体化饮食指导干预前、干预6个月后的肾功能指标，包括血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、血尿酸(BUA)和营养状态指标，以及血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TF)、体重指数(BMI)。研究人员通过专门培训，统一操作标准，结果判定和处理由专人负责，保证结果判定标准的一致性和客观性。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者肾功能改善情况比较

干预6个月后，观察组患者的肾功能改善情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 两组患者干预前、干预6个月后肾功能改善情况比较

2.2 两组患者营养状态改善情况比较

干预6个月后，观察组患者的营养状态优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组CKD患者干预前、干预6个月后营养状态比较

3 讨论

3.1 个体化饮食指导可明显改善CKD患者肾功能和营养状态

由于CKD起病隐匿，常呈现知晓率低、患病率高的特点，加之患者和家属对饮食干预不重视，较易导致疾病迁延不愈、治疗效果差、预后不佳，总体费用高。营养治疗能够减少CKD患者的尿毒症症状，避免引起严重营养不良，保证充足的能量供给，是一种方便、经济、有效的治疗手段。本研究采用专科护士参与的个体化饮食指导，比较干预前、干预6个月后的肾功能指标和营养状态指标，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。实践证明，充分发挥专科护士的作用，制订个体化的饮食指导方案，对CKD患者是一种切实可行的护理模式。营养状况是影响CKD患者预后的重要因素，评估和改善患者的营养状况对提高患者生活质量、降低病死率具有重要意义[5-6]。因每例患者的生活环境和习惯不同，对不同慢性肾脏病患者，需要设计个体化营养治疗方案[7]。临床医护人员在充分了解患者的病情、饮食习惯和经济能力等情况的基础上，制定个性化饮食指导策略，讲解CKD患者代谢紊乱的特点及饮食治疗的意义，可改善患者的肾功能及营养检测指标。有研究[8]证实，采用护理营养指导线路的方法可有效提高患者的自我效能和患者自我管理行为。本研究也显示，开展有针对性的个体化饮食指导，加强指标监测和健康教育，可维持患者的病情稳定，明显改善患者的营养状态。

3.2 多形式开展专科护士参与的个体化饮食指导，可充分发挥专科护士的优势

我国将专科护士定义为在某临床领域具有丰富的经验,先进的专业知识和高超的临床业务能力,并能向患者提供最高质量护理服务的护士[9]。专科护士参与的个体化营养干预有助于改善慢性肾脏病患者的营养状态[10]。CKD患者需要改变已经认可的营养理念，改变固有的饮食习惯，养成健康的生活方式，； 是一个长期复杂的过程。本研究选择具备丰富营养知识的血液净化专科护士对患者开展了个体化的饮食指导，效果良好，但更加专业的营养专科护士非常缺乏。随着社会经济水平的快速发展，物质生活的极大丰富，人口老龄化带来的严峻挑战，我国在临床营养专科护士的作用和培养等方面已经开展了有益的探索和研究[11-12],但在特殊专科领域，尚需进一步明确临床营养专科护士的工作内容和能力标准，建立统一的资格认证和再认证制度，促使护理与临床营养支持治疗的实践水平一致，真正发挥临床营养专科护士的作用[13-14]。

综上所述，专科护士参与的个体化饮食指导，可明显改善慢性肾脏病患者的肾功能和营养状态，提高患者生存质量，发挥临床专科护士的作用，值得推广应用。