年龄因素对球囊扩张术治疗贲门失弛缓症的影响

李明轩，颜 琼，辛 辰，王宣丽，刘 芳，王忠琼△

1.西南医科大学 临床医学院 (泸州 640600);2.西南医科大学附属第一医院 消化内科(泸州 640600)

贲门失弛缓症(achalasia,AC)在消化系统疾病中属于比较罕见的原发性食管运动障碍性疾病,大约每10万人中发病率为0.3～1.5例[1];其特征在于抑制性运动神经元功能的丧失,导致不完全的食道下端括约肌(LES)松弛和蠕动性收缩的丧失[2-3],其病因尽管理论上是说LES中的氮能肌间神经丛和食管体内平滑肌的受损的结果,也有说是与自身免疫,遗传有一定关系,但目前贲门失弛缓症的确切病因目前尚不清楚。其主要临床表现包括:吞咽困难、返流、烧心及胸痛。目前，常见的医治方法包括：药物治疗,如:硝酸盐、钙离子拮抗剂、肉毒杆菌毒素注射等;内镜治疗,如:球囊扩张术(pneumatic dilation,PD)，经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy,POEM)；外科治疗,如:腹腔镜下Heller肌切开术(laparoscopicHeller′smyotomy,LHM)。

PD是治疗AC的一线治疗方案，但部分患者复发率较高，需要PD、POEM或LHM手术的再次干预。近几年来，有相关研究[4-5]报道年龄对PD治疗贲门失迟缓症有一定的影响，PD治疗贲门失弛缓症后的复发率与患者年龄呈负相关，PD手术相对安全，是否可作为年龄较大患者的优先选择的治疗方案有待商榷，且目前关于探讨PD治疗AC的相关影响因素的研究偏少；近来研究年龄因素对PD治疗AC疗效影响的研究较少；故本研究针对与年龄对PD治疗AC疗效的影响作进一步分析以便对临床工作做出指导。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集西南医科大学附属医院消化内科 2016 年 1 月至2017 年 10 月期间确诊为AC的患者 67 例。根据其年龄分布，将 67 例患者划分为观察组(60 岁以下组,n=39)及对照组(60岁以上组,n=28)。观察组年龄(40.54±9.30)岁，对照组年龄(69.54±6.65)岁，差异具有统计学意义(t=-14.094，P<0.001),两组患者其余临床特征的比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表 1)。

表1 两组患者基本资料比较

注：a：变量“病程”不符合正态分布，组间比较采用秩和检验

1.2 纳入及排除标准

纳入标准:所有患者在本院行胃镜检查或者消化道钡餐造影下确诊为AC的病人,并有明显吞咽困难、返流、烧心、胸痛症状,有意愿行PD治疗的病人。排除标准:有严重心肺疾病、凝血功能障碍、合并肿瘤、糖尿病的病人。

1.3 方法

1.3.1 AC的诊断标准 1)有吞咽困难的症状；2)上消化道X线检查食管扩张、食管远端平滑且逐渐变细，蠕动停止；3)内镜排除器质性狭窄及恶性肿瘤；4)食管压力测定证实有下端括约肌松弛不全和食管下端蠕动全部停止。

1.3.2 所有患者均行PD 在行内镜操作前常规禁止进食、进饮12 h,根据每个患者贲门口的闭合及狭窄情况选择相应的球囊(球囊直径一般在3.0～3.5 cm之间,压力维持在0.12～0.25 kPa之间),通过麻醉镇静下进行内窥镜操作及治疗,将气囊放置贲门处后行充气球囊扩张,每次持续2～3 min,反复操作2～3次,将内镜连同气囊一并退出。

1.4 观察指标

统计术后所有患者的相关并发症,主要包括出血、穿孔、皮下气肿、气胸、感染、胸痛等,对所有进行PD治疗的患者随访或电话随访,分别记录术后第1个月、第6个月、第12个月的Eckardt 评分以及所有患者胃食管返流的发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 年龄对两组Eckcart评分的影响

基于两组Eckardt 评分不符合来自正态分布总体，且对应总体具有相同方差的条件，故采用广义估计方程比较两组在不同随访时间上Eckardt 评分的差异。1)分组与时间的交互作用说明分组因素与时间因素存在交互效应(B观察组*术后12月=0.547，P<0.001)，即术后12月，观察组Eckardt 评分较对照组高0.547分，差异具有统计学意义(P<0.05)，而其余“观察组与时间”的交互项，差异无统计学意义(P>0.05)。2)分组因素说明观察组患者Eckardt 评分较对照组高(B观察组=0.119，P=0.139)。3)时间因素(B术后12月、B术后6月、B术后1月均<0)，差异有统计学意义(P<0.05)，说明术后12月、6月、1月与术前相比，Eckardt 评分均降低(表2)。

表2 两组不同观测时间上临床症状评分比较的广义估计方程比较

注：a：分组(对照组)、术前、对照组*术后12月等均设为0，以与相应组类进行对比

秩和检验用于比较“随访时间”与“分组”因素的单独效应，分析结果显示：1)组间比较：术前，术后1月、6月两组Eckardt 评分的比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但术后12月，对照组患者Eckardt 评分较观察组低，差异具有统计学意义(P<0.05)。2)组内比较：两组Eckardt 评分均有随时间下降的趋势，差异有统计学意义(P<0.05)(图1、表3)。

图1 两组患者不同时段的临床症状评分比较

表3 两组患者不同时段的临床症状评分比较

2.2 年龄与Eckcart评分之间的相关性分析

Spearman相关系数用于描述年龄与不同随访时间上Eckardt 评分的数量依从关系，分析结果显示：年龄与术前评分、术后1月评分、术后6月评分之间的相关性，差异无统计学意义(P>0.05)，但年龄与术后12月评分之间存在负相关，差异具有统计学意义(P<0.05)(表4)。

2.3 年龄因素对并发症以及胃食管反流的影响

两组并发症及胃食管返流发生率的比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表5)。

表4 年龄与不同随访时间上临床症状评分的相关性分析

注：**表示横纵坐标交汇点，对应的相关系数的P值

表5 观察组与对照组并发症与胃食管反流发生率的比较[n(%)]

注：“并发症”与“胃食管反流”两个变量对应最小理论频数均小于5，采用连续性矫正卡方值

3 讨论

AC是一种罕见的原发性食管运动障碍,其特征在于食管没有蠕动和LES松弛,其发病率在30～60岁较高[6],在Ghoshal等[7]研究发现AC常见症状是吞咽困难和反流。 Eckardt症状评分主要用于评估AC治疗后功效的评价,由于本院未对行PD治疗的患者行食管下括约肌压力测定，但相对于高分辨率食管测压(highresolutionmanometry,HRM)中的食管下括约肌压(lower esophageal sphincter pressure,LESP)来说,Eckardt症状评分是最主要的用于评价AC后功效评估的方法,它的评分原理包括对吞咽困难、反流、胸痛、体重减轻等症状进行评分,一般来说Eckardt症状评分≤3分视为有效[8]。本研究分别对术前、术后第1个月、第6个月、第12个月的Eckardt 评分进行统计发现在术后第12个月时的Eckardt 评分，差异有统计学意义(P<0.05),在本实验所观察的并发症中,观察组中发现到并发症5例，分别是出血2例、穿孔1例、皮下气肿1例、气胸1例；对照组中发现到3例并发症,分别为出血2例,皮下气肿1例,所有的并发症在经过及时对症处理后均好转,并且两组的并发症相比较，差异无统计学意义(P>0.05),两组在胃食管返流方面比较，差异无统计学意义(P>0.05);由此说明年龄可能是影响PD治疗AC后疗效的因素之一,年龄越大的患者选择行PD治疗可获得更为长久的疗效,且具有一定的安全性。

近来年,随着内镜技术及外科手术的发展,AC的治疗逐渐由药物过渡到PD、LHM、POEM。关于PD、LHM、POEM之间的疗效对比,有学者[9-10]认为PD治疗AC的结果类似于POEM、腹腔镜Heller肌切开术和胃底折叠术,但也有学者[11-12]认为腹腔镜Heller肌切开术及POEM疗效好于PD,PD与其他几种方法在治疗AC的疗效上有所差异,其原因来源可能是与年龄有关。最近,一项欧洲多中心随机对照试验[13]比较两组球囊扩张术和腹腔镜LHM 5年成功率(PD vs LHM,82% vs 84%,P>0.05)， 并且发现PD对于年龄>40岁的患者具有更好的5年疗效。另一项研究[14]发现POEM和PD治疗AC 的短期至中期疗效在年龄≥65岁的AC患者相似,由此可以推测年龄因素对于PD治疗贲门失迟缓症具有一定的影响因素且与疗效呈正相关。

对于AC的治疗来说,PD的主要目的是通过外力作用破坏贲门周围肌肉组织,降低LES压力从而缓解患者症状[15],在PD治疗AC过程中,有一定的复发率,在通过PD扩张食管之后,会形成纤维愈合瘢痕,导致患者再次发生吞咽困难、返流、烧心、胸痛等症状,需再次行PD治疗,其为PD治疗的缺点之一。在本研究中对照组长期随访发现Eckardt症状评分明显低于观察组,即对照组的治疗疗效要明显好于观察组,其原因考虑为年龄因素与肌纤维修复程度及速度成负相关；其更远期，如5年以上的疗效还需要进一步的随访与研究。除此之外,PD在治疗AC过程中比其他手术具有更少的并发症及胃食管返流发生[16],在老年AC患者中具有一定的安全性,并且对比起其他的方式PD治疗方式的创伤小、费用低,更加适合在基层医院开展,故可将PD治疗AC作为老年患者的首选治疗方案。

综上所述,本研究发现年龄因素对于PD治疗AC的疗效成正相关,理论上PD作为老年患者AC的治疗方法可以获得有利的长期疗效,其具有一定的安全性,但还需更多、更大的研究样本以及更长的随访时间去进一步证实。