基于文献计量学和社会网络分析肠造口护理研究的进展和热点*

张海玲，孙琳，袁丽，沈旻静，储爱琴

（中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院），安徽合肥，230001）

随着我国肠道肿瘤患者的不断增加，肠造口患者的数量也在呈增长趋势，每年新增的肠造口患者大约可达10 万例，且越来越趋于年轻化［1-2］。肠造口的存在严重影响了患者的生理、 心理及社会功能的适应，国内外研究者对此类人群的关注度也越来越高［5］。近年来，我国护理人员对该研究更多集中在肠造口相关并发症、生活质量、健康教育等方面，但缺乏更深层次的研究，国际影响力也有待进一步提高［6-7］。因此，为了准确掌握肠造口在护理领域应用的现状和前沿动态，本研究应用文献计量学方法，通过检索近10年肠造口护理研究的相关文献并对主题词进行社会网络分析，比较当前国内外肠造口护理研究的热点，挖掘国内外在该领域研究的重点与差异，以期为我国肠造口护理的深入研究提供参考依据。

1 方法

1.1 资料来源

计算机检索CNKI 网络知识平台与PubMed 数据库，检索时间均限制为2008年1月1日至2017年12月31日。中文检索词为“肠造口”“护理”。英文检索词为“Enterostomy/Colostomy/Duodenostomy/Ileostomy/Jejunostomy” “nurs*/care” “nurs*/care”“Humans”。根据文献纳入与排除标准，通过阅读文献题目及摘要进行筛选。文献的纳入标准：围绕肠造口护理的研究性文章。排除标准：经验性文章、会议论文、讲座、综述以及无摘要等与研究内容不相符的中外文文章。共检索到中文文献778 篇，英文文献620 篇。

1.2 关键词或主题词提取

将纳入的研究文献以格式“.txt”或“.xlm”存储并导入书目共现分析系统—BICOMB 软件进行年代及主题词的提取，经数据清洗后导入Excel 表作文献发表量与主题词的统计分析； 高频主题词的选定，首先根据由齐普夫定律推导而来的公式T=计算高频主题词的临界频次，其中T 为词频临界值，I1 为词频为1 的个数［8］，经计算后得出中外文文献高频主题词的临界值分别为35 与30，统计后中外文高频主题词分别有11个与46 个，其次为了保证选定的高频主题词能够反映学科的研究现状与热点，同时参照我国高频主题词的选择方法一般为从高到低累积频次达到总频次的40%左右［9］，最后结合本研究样本中词频的分布以及主题词的离散程度等情况，将中外文高频主题词的临界值均选为8，累积频次均为55%；使用BICOMB 软件对高频主题词进行共现矩阵分析，将矩阵导出为Excel 格式；运用Ucinet6.0与NetDraw2.084 软件分别对中外文共现矩阵进行社会网络分析。

2 结果

2.1 肠造口护理研究相关文献发文量情况

共检索2008年至2017年间国内相关文献1154 篇，经筛选后纳入778 篇；国外相关文献712篇，纳入620 篇。文献发表量与年份分布趋势见图1。从图1可见，国内外肠造口护理研究相关文献发文量呈增长趋势。

图1 近10年国内外肠造口护理研究文献发文量情况

2.2 肠造口护理研究相关高频主题词

从肠造口护理研究相关文献中，按照55%的词频累积率进行提取，通过对高频主题词的类属分析分别获得39 个与69 个国内外研究高频主题词，以降序排列国内外肠造口护理文献中的高频词，排名前39 名的高频词见表1。从表1可见，国内相关研究高频主题词分别是肠造口患者的心理护理、延续性护理、健康教育、造口并发症处理以及自我管理； 研究对象主要为结直肠癌肠造口患者、永久性肠造口患者、造口治疗师以及新生儿；结局指标主要涉及肠造口患者的生活质量以及应用研究干预后的效果。国外相关研究高频主题词分别是胃肠道肿瘤患者的围手术期护理、 心理护理、造口并发症护理、社区及家庭照护、健康教育及自我照护等； 研究对象主要为胃肠道肿瘤及肠造口患者；结局指标是肠造口患者的住院时间、生活质量以及对健康的态度。

2.3 高频主题词的社会网络分析

高频主题词的社会网络分析见图2和图3。从图2可见，国内相关研究中肠造口、肠造口术、护理、直肠癌、自护能力、健康教育、并发症以及生活质量等主题词位于网络的核心位置，所有的研究都围绕这个核心展开。核心周围距离较近且与核心联系较为紧密的有护理干预、 焦虑、 造口治疗师、永久性肠造口、影响因素、延续性护理等，它们是连接核心与边缘的重要桥梁，可见这些主题词在国内研究中得到较高的关注度，而心理护理、自我管理、应对方式、循证护理、品管圈、临床路径、社会支持、微信等主题词位于该网络的边缘位置，节点之间的连接线较为稀疏，但它们是通过中间的桥梁与核心位置相连，为弱联系。根据社会网络理论中的弱联系理论与网络交换理论［10］，位于社

会网络分析图边缘位置的主题词比中心位置的主题词有着更为重要的信息获取与交换的作用，虽为弱联系，但潜在的可发展的联系较强，是现在或未来国内该研究领域的热点。从图3可见，国外相关研究中不同类型肠造口术位于网络的核心位置，术后并发症、生活质量、围手术期护理、临床路径等主题词位于中间的桥梁位置，而心理适应、社区及家庭照护、自我照护、健康教育、肠内营养、皮肤护理、专科护理等主题词位于网络的边缘位置，是现在或未来国外在该领域研究的热点方向。

表1 近10年国内外肠造口护理研究热点主题词分布

图2 近10年国内肠造口护理研究社会网络分析图

图3 近10年国外肠造口护理研究社会网络分析图

3 讨论

3.1 近10年国内外肠造口护理研究的现状

根据文献计量学结果，近10年国内外在该领域的护理研究文献发文量整体呈逐年上升趋势，但在2012 后国内文献发表量大于国外，这表明肠造口护理方面的研究逐渐得到国内各护理研究者的高度重视。此外，国内研究文献量增加速度较快，国外则相对较平缓，这可能与疾病发病率的地域性差异有关。据2012年世界卫生组织（World Health Organization，WHO ） 发布的全球肿瘤流行病统计结果显示［11］，结直肠癌发病率位居第3，仅次于肺癌与乳腺癌。然而，2017年美国癌症协会的结直肠癌流行病学最新调查结果表明［12］，近20年美国的发病率和死亡率持续下降。中国国家癌症中心公布的数据［2，13］则显示，中国结直肠癌发病率和死亡率却在不断升高。由于肠造口是患者术后生存的前提，也是结直肠癌外科手术中较重要的环节。因此结直肠的发病率及死亡率影响着肠造口护理相关领域研究的趋势。

3.2 近10年国内外肠造口护理研究热点分析

3.2.1 国内肠造口护理研究热点 通过国内高频主题词的类属分析与社会网络分析，总结出结直肠癌术后肠造口患者的心理护理、 造口并发症护理、延续性护理、自我管理以及循证护理等影响其生活质量方面的相关研究是国内肠造口护理研究中的热点。①永久性肠造口与预防性肠造口可使患者隐蔽的排便途径暴露与体表外，且不能自主控制，增加了患者术后焦虑、抑郁、恐惧及自卑等负性情绪，严重影响其生理、心理及社会适应功能［14］。国内研究者主要通过多专科联合方式及个体化的心理疏导等促进患者心理康复，降低术后并发症以及改善其生活质量［15-16］。②由于肠造口术较为特殊，易因护理不当导致造口并发症增加，严重影响肠造口患者的疾病康复。造口皮肤黏膜分离是肠造口主要并发症之一，也是目前国内肠造口并发症研究较多的内容。探讨如何改善术后造口皮肤黏膜状况的最佳护理方法已成为国内护理研究者备受关注的内容，而目前对此主要的护理方法有使用水胶体敷料、 藻酸盐银离子敷料及防渗漏敷料等产品与常规皮肤黏膜护理方法相结合［17-19］。③近年来，国内研究者对肠造口患者的延续性护理做了大量的研究，通过造口患者联谊会、家庭访视以及不同的随访形式如微信、 电话等网络信息平台组织造口护理专业人员为其提供综合的护理服务内容，促进患者康复与改善其生活质量［18-19］。国内延续性护理虽取得部分成效，但总体上研究缺乏系统性、连续性及实用性，这可能与我国医疗资源短缺、 人力资源不足以及社区卫生服务还处于起步阶段有关。④随着疾病管理模式的发展，肠造口患者目前已进入慢性病长期照护阶段，其个体的自我管理能力在慢性病护理中发挥着重要作用，越来越多的研究者将目光集中在肠造口患者自我管理能力的提高上，但国内在该方面的相关研究还处于探索阶段，大多研究方式为现象学研究且研究文献量较少。⑤除肠造口患者的自我管理及应对、患者的社会支持、信息化护理途径等这些研究热点主题词外，循证护理模式的出现也将会是该研究发展另一新的研究方向。目前，与肠造口有关的循证护理主要被应用在肠造口并发症的护理以及围手术期的健康指导中，且多为应用性研究。

3.2.2 国外肠造口护理研究热点 通过国外高频主题词的类属分析与社会网络分析，总结出国外肠造口护理研究的热点主要为造口患者的心理护理、造口皮肤并发症护理、延续性护理、自我照护、造口专科护理及胃肠道肿瘤患者的肠内营养。①与造口相关的心理护理主要体现在3 个方面： 造口患者心理适应的相关因素、 心理干预策略的应用与造口患者的心理主观体验。研究者通过一些支持以及压力管理等项目改善患者对自身造口的接受能力、社会支持状况、疾病认知以及自我照护能力促进其心理调适［22］。②肠造口皮肤并发症因造口类型不同而有所差异，主要与术前造口定位、化学性物质刺激、机械性损伤、炎症性疾病以及患者自身的免疫力降低有关［23］。通过使用甘油水凝胶敷料、 造口周围皮肤形成技术结合除尘水状胶质粉涂擦等不同设备或药物维护造口周围皮肤完整性，但如何建立一项有效的造口周围皮肤管理系统是目前各研究者面临的一大技术性挑战［24-27］。③与国内研究相比国外学者对造口患者延续性护理更为多样化、连续性以及个体化。如美国医院内持证的造口伤口失禁护士在患者出院后会与社区护士可做到连续对接，包括一系列的护理问题以及护理计划都交由社区护士开展，从而帮助患者更好处理造口并发症及助其早日融入社会［28］。美国护理协会指出［29］，通过具有先进管理能力及高学历的护士对其制订个体化的管理方案可进一步加大延续性护理的理论与实践意义。④目前，肠造口已被纳入慢性病管理模式，但造口护理专业性较强，造口治疗师紧缺，造口者的自我护理能力有待提高。为了进一步改善患者自护能力，国外研究者一直致力于探索适应不同肠造口患者的自我管理模式，如GRANT 等［30］构建了基于造口者需求的肠造口自我管理模式，以期为院外造口者发展一套标准化的健康教育流程，提高其自我护理能力。ROBERT 等［31］也尝试建立了一项帮助肠造口患者由医院至社区自我适应的长期肠造口自我管理项目。⑤美国医生Turnbull 被誉为 “造口之父”，于1961年即创办了世界第一所造口治疗师（Enterostomal Therapist，ET） 学校，培养造口专业护理人员，使患者的复查、咨询、健康教育等都能得到针对性解决。欧美、日本等许多国家也都有专门的造口门诊以及造口治疗师这个职业，涉及造口术后各种康复指导，使造口护理更加专业化［32-33］。⑥十二指肠及空肠造口可帮助胃肿瘤切除术后患者进行肠内营养支持，对于肠内营养实施的连续性、合理性以及适应性是国外研究者们一直关注的重点，如家庭肠内营养的实施与延续性护理相结合可帮助患者尽快恢复其营养状况［33］。

3.3 国内外肠造口护理研究热点比较分析

比较研究是通过对两种及以上事物或现象按照某方面的标准进行比较，寻求异同点进而探索其本质以及发展规律的一种研究［34］。本研究通过对国外肠造口护理研究热点比较分析发现，①国内外在该领域的研究多为永久性肠造口患者，而有关预防性肠造口患者的研究相对较少。国外肠造口护理研究涉及疾病种类多于国内，除结直肠癌外，还有胃部肿瘤切除后的十二指肠或空肠造瘘患者。②在心理护理、造口并发症护理、延续性护理、自我管理方面国内外研究均有涵盖，但国外相关研究较注重理论与实践研究，如尝试构建不同的自我管理模式、皮肤完整性管理体系、延续性护理模式等，强调护理的连续性及完整性，而国内则更倾向于现象学以及应用研究，对于相关理论模式的探讨我国还处于起步阶段。如何在实践基础上建立适合我国国情的肠造口护理相关理论模式是国内研究者共同努力的方向。③造口专科护理以及胃部肿瘤切除后患者的肠内营养是国外相关研究关注的热点，在这两个方面国内外研究有所不同。由于我国造口专业护理起步较晚，造口治疗师紧缺，且大部分工作于三甲医院，不能满足日益增长的造口人群，使造口者离开医院后缺少规范与及时的指导，加快专业造口护理团队建设与培养是我国护理管理者及研究者亟待解决的关键问题。另外，关于肠造口患者肠内营养研究可借鉴国外学者研究的经验，探索出针对肠造口患者营养状况的有效管理体系，实现多学科合作新模式。

4 结论

本研究基于文献计量学及运用高频主题词的词频分析与社会网络分析，对近10年国内外在肠造口护理研究的现状及热点进行比较分析，总结出国内肠造口研究热点包括心理护理、 延续性护理、造口皮肤并发症护理与自我管理等；国外肠造口研究热点包括造口患者的心理护理、 造口皮肤并发症护理、延续性护理、自我照护、造口专科护理及胃肠道肿瘤患者的肠内营养等。认为探索肠造口患者的心理护理、造口皮肤并发症的护理、延续性护理、 自我管理以及造口专科护理以及胃部切除术后患者的肠内营养是国内护理管理者、临床护理人员以及护理研究者共同努力的方向。由于软件本身的局限性导致本研究仅对中国知网与Pubmed 数据库进行检索，存在一定局限性，将进一步扩大文献范围做深入研究。