腔内心电图辅助早产儿PICC导管尖端定位的效果评价*

2019-11-02肖艾青孙静沈萍吴美玲朱丽辉

现代临床护理 2019年8期

肖艾青，孙静，沈萍，吴美玲，朱丽辉

（1 湖南省儿童医院，湖南长沙，410007；2 湖南中医药大学，湖南长沙，410000）

经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally inserted central catheter，PICC）是指利用导管从外周浅静脉进行穿刺，循静脉走向到达靠近心脏的大静脉的置管技术［1］。早产儿由于胎龄小，体重低，经口喂养困难，经常需要从静脉途径输注营养液，而经周围静脉输注营养液刺激性大、渗透压高，易发生静脉炎，甚至皮肤坏死。PICC 由于其导管尖端位置在中心静脉，且留置时间长，可安全输注各种刺激性药物，因此为早产儿提供一条较安全的输液通道。导管尖端最佳位置是降低PICC 置管并发症的一个重要环节，传统的定位方法是通过骨性标志测量插管长度，PICC 置管成功后，进行X 线拍片，以确认导管尖端位置是否位于上腔静脉内，但X 线拍片存在滞后性，如导管位置不准确还需重新调整导管位置，增加感染机会。腔内心电图技术辅助PICC 导管尖端定位，是通过心电图第二导联P 波的改变来观察导管深度的变化，可立即纠正导管位置错误，提高一次性置管成功率［2-3］。该技术在成人已经应用广泛，但在早产儿PICC 置管中的应用较少。为探讨该技术在早产儿PICC 置管中的应用效果，本研究在早产儿PICC 置管的过程中应用腔内心电图辅助PICC 导管尖端定位，取到了较好的效果，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年6月至2019年3月在本院早产儿病房住院，需要行PICC 置管早产儿。纳入标准：①患儿出生胎龄＜37 周； ②符合PICC 置管适应证［4］；③经上腔静脉置入PICC 导管；④家属均签署知情同意书且经医学伦理委员会批准。排除标准：①凝血功能障碍；②系统性感染疾病者；③家长拒绝签署知情同意书者。将2017年6月至2018年3月本院收治行PICC 置管的早产儿76 例设为对照组，男40 例，女36 例；胎龄28～36 周，平均（32.70±2.30）周；出生体重1.17～3.14 kg，平均（1.70±0.75）kg；置管日龄3～25 d，平均（22.52±3.90）d。将2018年4月至2019年3月本院收治行PICC 置管的早产儿75 例设为观察组，男41 例，女34 例；胎龄28～35 周，平均（32.70±2.20）周；出生体重0.83 ～2.15kg，平均（1.60±0.42）kg；置管日龄3～39 d，平均（22.02±3.50）d。两组患儿一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

置管护士均通过湖南省PICC 专科护士培训，考核合格，持有PICC 置管证书。PICC 导管采用美国美德康医疗器械公司提供的1.9Fr 带导丝的安全型导管。

1.2.1 对照组采用传统方法进行置管。①置管前评估：评估患儿外周血管、皮肤情况、凝血功能情况。②操作前准备：PICC 置管操作用物，采用骨性标志方法测量PICC 预留长度，从穿刺点到右胸锁关节再反折至第三肋间隙。③操作实施：操作者穿隔离衣，消毒患儿皮肤，根据预测的长度按PICC操作流程置入导管。穿刺成功后，撤除导丝，用生理盐水正压封管后固定导管。④X 线摄片：根据X线确定导管的尖端位置，最佳位置为T4～T6［4］。

1.2.2 观察组采用腔内心电图辅助PICC 导管尖端定位方法。①置管前评估：评估患儿外周血管、皮肤情况、凝血功能情况。②操作前准备：除准备PICC 置管操作用物外，还需准备心电图辅助PICC 导管尖端定位用物，包括可用于PICC 导管尖端定位的科曼C100B 多功能心电监护仪、无菌单包装鳄鱼夹心电导联线一根、心电电极3 个；取3个电极片分别贴于患儿胸骨右缘锁骨中线第一肋间（RA），右锁骨中线剑突水平处（RL），左锁骨中线剑突水平处（LL），体表皮肤，并分别与监护仪相应导线相连。③操作实施：操作者穿隔离衣，消毒患儿皮肤，根据预测的长度按PICC 操作流程置入导管。穿刺成功后，将监护仪H 导线与PICC 导管导丝通过鳄鱼夹相连，监护仪心电监护模式切换至PICC 模式或心房内心电图模式，通过电极经上腔静脉探入近心端拾取心房P 波，利用P 波在腔静脉的特征性变化确认导管尖端位置，当导管尖端位置在腔静脉以外的静脉时，心房内心电图P波形态与体表心电图一样；当导管尖端位置到达上腔静脉时，P 波振幅增高，出现高尖P 波；到达上腔静脉与右心房交界处时，P 波振幅最大；当导管尖端位置进入右心房时，P 波振幅降低或出现负向P 波，选取最佳位置为上腔静脉与右心房交界处，停止送管，固定。④X 线摄片：根据X 线确定导管的尖端位置，最佳位置为T4～T6［4］。

1.3 观察指标

1.3.1 一次性置管成功率置管成功：导管尖端位置到达上腔静脉的中下1/3 处或上腔静脉与右心房上壁交界连接点为置管成功［5］。一次性置管成功率=一次性穿刺成功例数/总置管例数。

1.3.2 导管异位导管尖端未到上腔静脉为导管异位［3］。导管异位率=导管异位发生例数/总置管例数。

1.3.3 非计划拔管率非计划拔管判断标准为导管尖端位置不在锁骨下静脉或上、下腔静脉，并无法纠正；使用期间出现穿刺侧肢体肿胀＞2 cm，穿刺点渗液，导管脱出、堵管、静脉炎、导管相关血流感染、导管断裂等经处理后无法改善，予以拔管［5］。非计划性拔管率=非计划性拔管例数/总置管例数。

1.4 统计学方法

采用Epidata3.1 录入数据，SPSS21.0 软件进行统计学分析。两组患者一次性置管成功率、导管异位发生率、非计划性拔管发生率采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组PICC 一次性置管成功率比较

观察组PICC 一次性置管成功率为97.33%（73/75），对照组为78.95%（60/76），两组比较，χ2=12.153，P=0.001，差异有统计学意义。

2.2 两组导管异位发生率及非计划性拔管率比较

两组导管异位发生率及非计划性拔管率比较见表1。从表1可见，观察组PICC 导管异位发生率及非计划性拔管率低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组导管异位发生率及非计划性拔管率比较 n/%

3 讨论

3.1 腔内心电图辅助PICC 导管尖端定位可提高早产儿PICC 一次性置管成功率

PICC 导管尖端位置的准确性，同PICC 置管并发症发生密切相关，是决定PICC 置管是否成功的关键因素［6-8］。美国INS 2016 版实践标准［9］指出，中心血管通路装置的尖端最佳位置为上腔静脉与右心房上壁交界连接点，新生儿PICC 置管应避免导管尖端位置进入心脏内。传统的早产儿PICC 置管过程中因为是盲穿，加上早产儿上腔静脉的距离短，导管尖端很难一次性到达最佳位置。如果因测量误差导致PICC 导管未置入上腔静脉，或其他原因造成导管异位，导管只能退出，不可人为将外露导管移入早产儿体内，增加感染的机率。程功梅等［10］认为，PICC 末端位于锁骨下静脉容易异位引起静脉血栓及药物渗出；PICC 置管长度过短容易导致机械性静脉炎发生；若穿刺长度过深容易进入右心房，可能引起心律失常。PICC 导管尖端的异位于右侧第1～第2 肋间时易发生胸腔积液［11］。腔内心电图辅助早产儿PICC 尖端定位技术由于能实时掌握在早产儿PICC 置管过程中导管尖端所在位置［12-13］，根据P 波型态的改变确定导管尖端的最佳位置，提高PICC 置管成功率。本研究结果显示，观察组PICC 一次性置管成功率为97.33%高于对照组78.95%，两组比较，χ2=12.153，P=0.001，差异有统计学意义。

3.2 腔内心电图辅助PICC 导管尖端定位可降低早产儿PICC 导管异位发生率及非计划拔管率

导管异位是PICC 置管过程中常见问题［14］。导管尖端异位增加了PICC 常见并发症发生率，如静脉炎、血栓、导管相关性血流感染［15-16］，从而增加非计划拔管率。本结果显示，观察组PICC 导管异位的发生率1.33%及非计划性导管拔管率1.33%均低于对照组PICC 导管异位的发生率9.21%及非计划性导管拔管率10.53%（均P＜0.05）。结果表明，腔内心电图辅助PICC 导管尖端定位可降低导管异位发生率及非计划性拔管率。传统的早产儿PICC 定位方法是置管成功后再行X 线确定导管尖端位置，易因测量误差导致PICC 导管未置入上腔静脉，造成导管异位，从而增加非计划性拔管率，而腔内心电图辅助技术可在操作过程中通过P 波型态改变实时监测导管尖端所在的不同位置，发现异位时可当场处理。

3.3 加强风险因素的预防

本研究中观察组有1 例早产儿导管尖端位置在置管20d 时发生了异位，考虑是因为该患儿喜哭吵导致胸腔内压力增大、肢体活动过度所致，将导管退至腋静脉后，完成30d 静脉营养治疗后拔管；有1 例早产儿置管12d 后，因感染发热提前拔管。对照组采用传统的置管后X 线定位，发现有7 例早产儿导管尖端位置未在上腔静脉内；有5 例早产儿因为导管异位所致液体外渗，局部皮肤肿胀，只能提前拔管；3 例早产儿因为感染发热，怀疑导管相关性血流感染而提前拔管。综上所述，导致早产儿PICC 导管异位或非计划拔管主要原因是患儿的哭闹或置管期间的液体外渗、感染等有关。因此置管前需评估患儿病情及情绪；置管过程中嘱患儿家长安抚患儿，避免患儿躁动，同时提高护理人员导管维护技术，加强PICC 留置期间的风险因素的预防和规范化的护理，以降低早产儿PICC 导管非计划性拔管率，保证早产儿有一条安全、有效的生命通道。