继发性左位心一例

陈松涛 刘红平

患者男，65岁，因受凉后咳嗽、咳痰、胸闷、气短一月余，偶有胸背部疼痛入院诊治。为系统诊治，该患者转诊至我院就诊。入院查体：神志清，精神差，口唇发绀，胸廓左侧塌陷，双侧呼吸动度不一致。入院初步诊断：① 继发性肺结核；② 左侧毁损肺；③ 双侧胸腔积液；④ 肺部感染；⑤ 慢性阻塞性肺气肿；⑥ 肺源性心脏病；⑦ 肺大疱。

入院常规心电图(图1)示：Ⅰ、aVL导联P-QRS-T波均向下，aVR导联呈qR型、P波向上，肢体导联QRS低电压；V1导联呈qR型、V2～V4导联呈QS型，V5、V6导联R波递增，V2～V6导联ST段抬高0.05～0.1 mV。排除左右手导联电极错接后，心电图诊断：① 窦性心律；② 右位心？③ 偶发房性早搏；④ 肢体导联低电压；⑤ V2～V4导联呈QS型。

图1 入院常规心电图描记

左右手反接矫正后，描记心电图(图2)示：Ⅰ、 aVL导联P-QRS-T波均转为直立，Ⅱ与Ⅲ导联、aVL与aVR导联图形互换，aVF导联图形不变。再按右位心校正后，胸导联心电图(图3)并未出现V3R、V4R。

常规心电图显示，此病例疑似左右手反接或肢体导联镜像右位心，但经确认，左右手连接准确，因此，为进一步确诊，对疑似右位心心电图校正后再进行导联描记。图2为左右手反接后描记，心电图显示：肢体导联Ⅰ、aVL的P波由倒置转为直立，Ⅰ、aVL导联QRS 波群的主波方向也由负向转为正向，Ⅱ、Ⅲ导联互换，aVR、aVL导联互换，aVF导联未发生改变。

经胸片及胸部CT检查，胸前导联显然并未表现出右位心校正后的心电图特征，故推翻右位心诊断。为一探究竟，继续做影像和超声检查。胸部正位片(图4)显示：胸段脊柱右侧弯，左侧胸廓塌陷，胸廓不对称，气管纵隔左移；左肺野透亮度降低，呈片状致密影，右肺纹理增多、紊乱，其内可见散在斑片及索条影；右肺门不大，左肺门显示不清；主动脉及心外形显示不清，左膈面及左侧肋膈角消失，右膈面及右侧肋膈稍模糊，左侧壁胸膜增厚并钙化。

图2 左右手反接、胸导联位置未变描记心电图

图3 左右手反接、胸导联位置按右位心校正后描记心电图

图4 胸部正位片

胸部CT显示：胸廓不对称，左侧胸廓塌陷，左肺膨胀不全，呈结节及实变影，其内见空气支气管征及空洞影；右肺纹理紊乱、透亮度增加，双肺散在肺大泡，右肺散在片状及实变影；双肺门结构尚清，纵隔左移，纵隔内见多发淋巴结增大并钙化，左侧主支气管受压变形，心脏明显向左移位，心脏形态大小及各房室均无明显异常改变；主动脉及双侧冠状动脉管壁钙化，心外形不大；右侧可见中等量的胸腔积液，左侧壁胸膜增厚并钙化。

超声检查位置：胸骨左缘常规部位向左移方能显示心脏长轴切面，心尖朝向左上方，左腋中线第5至第6肋间隙可探及心尖位置；心房反位，肝位于右上腹，胃在左上腹。超声提示：① 右心房室扩大；② 左右室舒张功能减弱；③ 肺动脉高压(重度)；④ 心包积液；⑤ 彩色多普勒表现为二尖瓣反流(少量)、三尖瓣反流(大量)、主动脉瓣反流(少量)、肺动脉瓣反流(中量)。

讨论心脏移位是指因心脏周围组织结构(如胸壁、膈肌、肺、纵隔等)的疾病或畸形，以及外伤、手术等原因使心脏发生机械性移位的现象[1]。右移心为人所熟知，它与镜像右位心、右旋心同归于右位心范畴，关于三者的解剖特点、心电图表现及其校正方法已有研究报道[2-4]；左移心与左旋心则均属于左位心范畴，其中，左旋心是指心脏仍在左胸，心脏轴线向左，心房转位，心室位置关系正常，合并完全性或不完全性内脏转位[5]，临床对此鲜有报道。

此病例由于右侧胸腔大量积液、肺及胸膜严重纤维化、气管纵隔左移，且伴有左侧胸廓畸形，心脏向左侧移位，结合影像超声，均未显示胃-肝反位，可排除左旋心，支持左移心。左移心因出现转位性心房异构，左右心房位置与正常相反，因此，在心电向量图上可见P向量环移至右前，也与正常相反[6]，故在体表心电图上，肢体导联呈镜像右位心样改变，即Ⅰ、aVL导联P-QRS-T波均向下，Ⅱ与Ⅲ导联、aVL与aVR导联图形互换，呈正常者的倒像，aVF导联图形正常。QRS波群因心脏解剖位置无改变，房室连接顺序与正常一致，故没有出现右位心样改变，但因心脏呈显著顺钟向转位，过渡区V3、V4导联可移行至V5、V6甚至V7、V8导联。体表心电图是检出和诊断异位心最简便可靠的方法[7-8]，尤其是镜像右位心，其心电图校正方法及分析思路均较为成熟，广泛应用于临床。然而，由于左位心临床罕见，研究也较少，因此其诊断容易给心电工作者带来困扰。崔文俊等[9]对左位心分型及特征进行了归纳，如表1所示。

表1 左位心分型及特征

心电图呈右位心样改变是心脏异位的主要表现[10]。右侧异位时，心尖搏动点及影像超声示心脏位置均在右侧。当心尖搏动点在左侧而肢体导联又呈右位心样改变时，在保证检查操作无误的情况下，加之有慢性基础性疾病支持时，则考虑左旋心或左移心；辅以胸片、心超检查，确认是否存在肝-胃反位，即可明确诊断。

随着心电网络化进程的推进，心电图医师逐步过渡到人机对话的工作模式，然而，不能面对面地直观了解患者的体貌特征及病史，单凭心电图诊断势必会造成误诊或漏诊。在实际临床工作中，科室间的交流与协作是提高诊断水平的重要途径[11-12]，因此，只有详细询问病史并结合影像、超声等结果综合分析，才有助于给出更准确的诊断。