成人黑热病21例误诊分析

刘永峰，杨国嵘

（1.陇南市第一人民医院，甘肃 陇南 746000；2.中国人民解放军第一医院，甘肃 兰州 730030）

黑热病又称内脏利什曼病，是利什曼原虫引起的慢性地方性寄生虫病。在我国，该病主要发生在新疆、甘肃、四川、内蒙古、陕西、山西等地区，川北和陇南为高发区。该病的临床特点为不规则发热、消瘦、肝脾肿大、全血细胞减少及血浆球蛋白增高，儿童和青少年发病率较高，成人患病率较低[1]。2013年1月—2017年12月，我院共收住黑热病148例，其中21例为成人患者，均出现误诊，现简要分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者共 21例，其中男 15例（71.4%），女 6例（28.6%）；年龄18～63岁，中位年龄35岁；50岁以下19例（90.5%）；陇南市14例（66.7%），甘南州7例（33.3%）；误诊时间15天至2年。

1.2 临床表现

21例患者主要表现为发热，多为不规则发热，少数病例体温呈双峰热、弛张热；乏力、腹胀、纳差患者比例较大。主要体征为贫血、肝大、脾大。见表1。

表1 21例黑热病患者主要症状与体征

1.3 实验室检查

（1）肝功能异常者19例（90.5%），血浆白蛋白＜25 g/L者9例（42.9%），血浆球蛋白＞35 g/L者 15例（71.4%），谷丙转氨酶＞40 U/L者 8例（38.1%），胆红素升高者 4例（19.0%）。（2）骨髓穿刺找到利-杜小体者16例（76.2%）；rk39试纸条层析法阳性者19例（90.5%）。（3）血常规表现为全血细胞减少，白细胞、血小板、血红蛋白下降明显。见表2。（4）胸部CT提示肺部感染者3例（14.3%）。

表2 21例黑热病患者血常规检查结果

1.4 误诊情况

误诊为病毒性肝炎9例（42.9%），肝硬化3例（14.3%），营养不良性贫血9例（42.9%），肺结核2例（9.5%），败血症1例（4.8%）。

1.5 诊断标准

1.5.1 流行病学史 黑热病流行区内居民或曾于5—9月白蛉成虫活动季节在流行区居住过的人员。

1.5.2 临床表现 长期不规则发热、盗汗、消瘦，进行性脾大，肝脏轻度或中度肿大，全血细胞减少或高球蛋白血症，或有鼻出血及齿龈出血等症状。

1.5.3 实验室标准检测 下列任何一种免疫学方法检测结果为阳性者：直接凝集试验；间接荧光抗体试验；rk39免疫层析试纸条法；酶联免疫吸附试验。病原学检验：在骨髓、脾脏、淋巴结等穿刺物涂片上查见利什曼原虫无鞭毛体，或将穿刺物注入三恩氏培养基内培养出利什曼原虫前鞭毛体。

1.5.4 诊断原则 根据流行病学史、临床表现及免疫学检测和病原学检查结果予以诊断。

1.5.5 诊断标准（1）疑似病例：应同时符合流行病学史和临床表现；（2）临床诊断病例：疑似病例并同时符合1.5.3中列举的免疫学方法检测结果为阳性者；（3）确诊病例：疑似病例并同时符合1.5.3中病原学检验所列举的情况。

1.6 治疗及转归

治疗使用葡萄糖酸锑钠，葡萄糖酸锑钠（商品名斯锑黑克）的成人常规用法：总剂量110 mg/kg，均分6次，每日一次或隔日一次。复发病例为总剂量基础上再加1/3的量，分8次注射。采用葡萄糖酸锑钠治疗后，20例（95.2%）体温正常，全身症状好转，血常规恢复，肝脾回缩，痊愈出院，1例（4.8%）放弃治疗。

2 误诊分析

（1）医务人员诊断思路狭窄、认识不足。黑热病是一种慢性地方性传染病，甘肃省白龙江流域的陇南市武都区、文县，甘南州舟曲县为高发区[2]。儿童和青少年高发，成人发病率较低，李建新等[3]报道成人发病率为19.32%。黑热病发病早期为间断发烧、乏力、纳差，有多器官损害表现，但常以消化系统和呼吸系统症状就诊，多数患者表现乏力、纳差、腹胀、贫血；血常规检查、肝功能异常，血红蛋白下降；B超示肝大、脾大。易误诊为消化系统的疾病，如肝炎、肝硬化以及其他，如营养不良性贫血、肺结核等。本组资料显示，不规则发热患者13例，占61.9%，年龄越大，发热症状越不典型，就诊时易被忽略[4]。

（2）由于交通发达，人口相互流动，农民工迁徙，疫区患者到非疫区发病，非疫区流动人口到疫区感染，因而黑热病出现在一些非流行地区。非疫区医务人员对黑热病的临床表现以及实验室检查缺乏认识，对发病疫区不甚了解，因而极易误诊为其他感染性疾病，如败血症、异常组织细胞增生症、深部真菌感染等[5]。本组12例患者均有在异地误诊、漏诊病史。

（3）本组资料中，成人骨髓穿刺检查利-杜小体阳性率76.2%，低于文献报道的85%[6]，rk39阳性率90.5%。k39是Burns等从恰氏利什曼原虫克隆的一种抗原基因，其重组蛋白rk39含有39个氨基酸重复序列，不同程度存在于7种利什曼原虫中，其于杜氏利什曼之间完全一致。rk39免疫层析试纸条是一种以重组抗原rk39检测黑热病的方法，具有快速、简便、准确的特点，敏感性96.2%[7]，本组成人阳性率也略低于文献报道。因此，一次检查阴性不能完全排除黑热病，需多次骨髓穿刺检查，并结合rk39免疫层析试纸条法，方可提高诊断率。

（4）黑热病在少数民族聚集区和山区高发[8]，这些地区经济条件差，医疗卫生发展水平低，基层医务人员缺乏，实验室诊断条件有限[9]，在个别基层医院甚至未开展骨髓穿刺检查，rk39免疫层析试纸条法只在疾病预防控制中心筛检时使用，骨髓穿刺检查与rk39免疫层析试纸条法结合在一起使用者更少，因此部分患者无法确诊，容易误诊。

3 结语

黑热病是一种慢性地方性传染病，首次误诊率100%，未经有效治疗病死率95%[7]，患者发病后1～2年内易并发其他疾病而死亡[8]。成人患者发病率虽低，但症状迁延，易被患者本人甚至医务人员忽视，骨髓穿刺检查以及rk39免疫层析试纸条法阳性率也较儿童低，极易误诊、漏诊，其预后决定于诊疗的早晚和病情迁延情况，诊疗愈晚，迁延愈久，预后愈差。因此，应提高对黑热病的认识，对疑似病例结合骨髓穿刺与rk39免疫层析试纸条法检查，提高黑热病首次诊断率，规范使用葡萄糖酸锑钠以及两性霉素B，这样有助于降低误诊率，减少黑热病患者不必要的死亡。