JCI标准下术中用药规范化管理

任春玲，闫美兴，李 莉，曲素欣

（青岛妇女儿童医院，山东 青岛 266000）

JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO），是对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构［1］。依托此评价体系，以患者为中心建立的政策、制度、流程能保障术中用药安全。其中，基于JCI的管理理念和相关标准规定，应设立手术药房，保证术中用药的安全、取用便捷化，药品管理精细化、标准化。手术药房建立后，不仅把护士解放出来，还更专注于护理工作。专业的药师管药，管理规范，术中用药以麻醉箱为载体，采用预摆药模式。药师每日核对药品、批号、标签、标识、数量，并做好相关记录。药师深入临床一线，联系临床实际，高效服务麻醉医师、护士和患者，开展药物咨询和处方点评相关工作，全力保障患者术中用药安全。

1 手术药房的概况

我院有1200张床位，14个手术间，日均手术80台。为保障术中用药，我院手术药房备有术中用药117种。所有药品分四区管理，根据药品的储存温度及属性，分别放置在冰箱（2～8℃）、阴凉柜（≤20℃）、一般区域（≤30℃），麻醉、精一药品存放在保险柜中。每个分区细分为高警讯药品区和一般药品区，所有药品均设有货位号［2］，便于查找养护。根据《药品标签管理制度》，以及精麻药品＞高危药品＞相似药品＞致跌倒的原则，所有药品标签标识有全院统一标识方案，药品货架、麻醉箱、记账单均贴有警示标识，与全院药品保持同质化管理。

2 手术药房工作模式

我院手术药房采用预排药模式，以麻醉箱为载体，为各手术间提供药品，不同于文献记载的麻醉师配备基数药品的方式，药品管理由专职药师完成，更科学、规范。手术箱以外药品，填写《特殊药品临时取用记录表》，随用随取。目前，共设置37个麻醉箱，分别为儿童麻醉箱、耳鼻喉麻醉箱、心脏麻醉箱、妇科箱、产科箱、生殖箱；成人夜班周末箱共7类；各箱药品配备基数及品种根据各类手术间前6个月术中用药情况设置，每3个月调整1次，实行动态化管理。

3 手术药房药品批号效期管理

术中用药管理的难点是批号效期管理。根据JCI中药品管理和使用规定，要求近效期先出，先进先出。麻醉箱中配备的抢救药品，基数大，周转率低，易出现多个批号同时存在和长期滞销报废现象，批号效期管理存在难点［3］。针对上述问题，以手术药房麻醉箱周转率（计算公式如下）作为检测指标，科学化、动态化管理麻醉箱药品配备基数及品种，根据周转率设定相应药品养护周期和养护办法，并逐箱填写《麻醉箱养护记录表》。麻醉箱药品基数根据周转率合理配备，提高药品使用率，减少滞销库存。麻醉箱药品周转率（%）＝［消耗数量／（天数×箱个数×基数）］×100%。

麻醉箱药品周转率≤5%，则该箱不再配备此药品。如为抢救必须品种，则配备基数单次给药量，同时将批号效期设为“重点管理”，每周养护；5%＜周转率≤50%，则基数减量，且将其批号效期设为“加强管理”，每2周养护1次；50%＜周转率≤90%，为正常运转，其批号效期设为一般管理，每月养护；周转率＞90%，则考虑适量增加配备基数，且将其批号效期设为“一般管理”，每月养护。以地塞米松磷酸钠注射液为例，详见表1。

根据麻醉箱药品周转率，地塞米松基数儿童麻醉箱及心脏中心麻醉箱调整为1支，耳鼻喉箱为15支，妇科箱调整为3支，产科箱调整为8支。将地塞米松磷酸钠注射液麻醉箱配备总基数为226支，降至136支，提高了地塞米松磷酸钠注射液在手术药房的周转率，提高了养护效率和准确率，降低因滞销而导致过期报废的潜在风险。

4 手术药房高警讯药品规范化管理

在未设立手术药房前，高危药品和普通药品混淆在一起管理，缺乏警示标识［4］。麻醉医师及护士对高警讯药品安全意识不强。开设手术药房后，手术药房的高警讯药品参与我院院级优先级监测项目《高警讯药品存放标识合格率》数据的收集上报，保证高警讯药品标识正确率达100%。手术药房联合麻醉科采取PDCA闭环管理方法［5］，经过1个周期 PDCA，对高危药品实现标准化、精细化管理。

存在问题：麻醉医师及护士缺乏高警讯药品安全意识；不知晓我院的高警讯药品目录及管理办法；未按高警讯药品标识摆放药品；医院信息系统（HIS）未建立高警讯药品医嘱警示措施；缺乏高警讯药品储存、调配、发放、监管流程。

计划（plan）：创建麻醉中心医师沟通微信群；药剂科质控员对麻醉医师和护士开展高警讯药品培训，每期40 min；在微信沟通群发布“每周一案”，推送高警讯药品不良事件，警示医师，增强意识；对药架、麻醉箱、麻醉箱补药单，HIS 记账、发药、记账单全流程统一标识［6］，且保证标识正确率为100%；公示手术药房高警讯药品目录及存储条件、药品位置摆放平面图。

执行（do）：根据计划，创建微信群，每周推送高警讯药品相关知识，在微信群公示《手术药房高危药品目录、货架位置、储存条件一览表》；开展高警讯药品专题讲座4期，麻醉医师及护士出勤率达87.34%；联系信息科，在HIS系统添加高危药品警示标识，实现记账单、摆药单、记账界面对高警讯药品均有提示。

检查（check）：药剂科质控员根据我院《高警讯药品管理制度》对手术药房及手术间的高警讯药品存储及使用每月检查。

处理（act）：检查中发现问题立即填写《药剂科质量考核反馈表》，限时整改，将检查结果上报医院考核办，整改情况与绩效考核挂钩，加强监督，保障制度落实。经1个周期的PDCA，手术药房高危药品标识正确率达100%。

5 手术药房冷链药品规范化管理

未采取措施前，冷链药品在手术药房的存放到术中给药有断链现象。目前，无文献记录冷链药品的断链时限，则要求冷链药品全程无断链。针对我院手术药房冷链药品断链问题，采用医疗失效模式与效应分析（HFMEA）模式进行规范［7］。成立有药师、护士、麻醉师的管理小组，头脑风暴确认在手术药房冷链药品失效原因，设定风险优先指数（RPN）≥8和严重程度4分为高危害指数，并进行决策树分析，详见表2至表4。

根据决策树结果设定改进措施：1）冷链药品用前领取，配置立即使用，剩余废弃。2）制订《手术药房冷链药品使用管理办法》，领取未使用药品废弃，不得归还药房，造成浪费的上报不良事件，填写《药剂科质量考核反馈表》并上报医院考核办。3）补药单、记账单设置分区提示，标注“冷藏”。4）设置温湿度自动报警系统，异常短信实时通知，值班人员时时解决［8］。5）手术药房到手术间采用冷链盒运输，未使用前不可打开。6）以每支冷链药品取药与给药时间差值（t）为断点检测指标，每周为1周期计算平均t值，制作折线趋势图，连续4周t≤10 min，单支t＞30 min例数为0，取药未使用再送回例数为0，为HFMEA管理的结束点。

经过HFMEA管理8周后，冷链药品规范使用率明显提高，断链时间由平均37 min降至10 min以内，单支断点＞30 min例数及取药超过1 h未使用送回例数为0，冷链药品规范管理，保障用药安全。详见图1。

表2 决策树分析

表3 HFMEA危害矩阵

表4 失效模式风险分析

图1 冷链药品监测指标趋势图

3 讨论

在手术药房的运转中，面临的主要困难是账物相符［9］。采取措施如下：按麻醉箱单箱记账数补药，实现了HIS记账系统和实物消耗的一一比对；麻醉箱外药品取用填写《特殊药品临时借用登记表》，每日清账；设立贵重药品盘点表，每日早晚清点数量。以上3种措施，明显减少丢账现象，但仍不能完全实现账物相符，手术漏记账现象，需要人工追账。

基于JCI标准建立的手术药房，保障术中用药的规范化、精细化、专业化管理。专业药师管理精麻药品、高警讯药品、冷链药品，结合PDCA和HFMEA等先进的管理模式，得到妥善保管。手术药房及麻醉箱预摆药模式的设立，可保障术中用药快捷、安全、易得，为抢救赢得时间。