超声造影检测肝癌高危患者早期微小肝癌的影像学比较研究*

茆 静 朱宏英△ 杜合娟 王忠夏

1.无锡市第五人民医院超声科 (江苏 无锡, 214000) 2.无锡市第五人民医院传染科 3.南京鼓楼医院普外科

超声检查是公认的肝癌首选筛查方法，但对于肝硬化背景下局灶性病变，特别是慢性乙型肝炎、丙型肝炎及肝炎后肝硬化背景下的肝癌高危人群肝内局灶性病变的声像图常不典型，不利于患者的早期诊断，限制了对微小病变的检出和诊断[1, 2]。近年来应用造影剂声诺维(SonoVue)及实时超声造影匹配成像技术 (CnTI)下的超声造影谐波成像技术对肝肿瘤的研究已有报道[3]，结果证实超声造影可检测到肝肿瘤微血管信号，显示肝内病灶不同时相的灌注特征。我们通过常规超声和超声造影定期对肝癌高危患者进行检查和跟踪，分析肝硬化背景下≤2.0cm 微小肝癌的影像，研究超声造影与常规超声在早期诊断微小肝癌的诊断标准及影像学特点，现将结果报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2013年6月至2018年9月在我院长期随诊的慢性乙型肝炎或丙型肝炎以及肝炎后肝硬化的慢性肝病患者，通过超声进行筛查，选择肝内可疑微小病灶、肝硬化伴肝内有占位性病变的但不能定性、影像学未发现占位病变而肝癌联合物指标检查标志物异常以及慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎伴不同程度肝功能损害的患者定为肝癌高危患者[4]，共检出185例。其中男116例，女69例，年龄31～78岁，平均年龄(48.3±10.1)岁。

1.2 仪器与方法 使用GE LOGIQ E9彩色多普勒超声超声诊断仪(美国GE公司生产)及实时超声造影匹配成像技术(CnTI)，凸阵式探头，探头平率设置为1～5MHz。选择意大利B racco公司生产的超声造影剂 Sono Vue，检查前经肘静脉穿刺置入套管针，随后快速注入2.4mL造影剂，并以5 mL生理盐水冲洗套管针。先常规超声扫查肝，选择显示病灶的最佳切片，然后启动 CnTI技术，机械指数范围设置为不超过0.05，注入造影剂后实时观察病灶的灌注及回声强度变化，嘱咐患者屏气并固定探头，确保捕捉微小病灶的时相，在获得实质期有意义的时相后，迅速扫查全肝以便能够及时的找到造影消退时呈弱回声的新病灶，选择造影5min后再次追加造影以便更好的观察新生病灶及显像不充分区域的微小灶全时相。

1.3 影像评估及诊断标准 由两名经验丰富超声医师担任造影前超声评分及造影扫查，每例患者均阅读录像2～3次，准确记录各灌注时相及消退时间，根据造影时相的规律，将肝超声造影的整个动态过程分为动脉期(15～30 s)、门脉期(31～120 s)及延迟期(超过121 s)，将动脉期病灶均匀或不均匀高增强，门静脉期或延迟期消退为低回声定为“快进快出”，将动脉期快速增强，门静脉期或延迟期消退不明显定为“快进同出”，肝内病灶区慢于肝实质增强，门脉期与延迟期呈等回声且与肝实质同步减退，定为“慢进同出”， 参考陈敏华等的报道，“快进快出”提示为恶性，“快进同出”提示为恶性或可疑恶性， “慢进同出”提示为肝良性结节[5]。提示有高度恶性倾向的病灶行手术切除并取病理组织，难以确定良恶性的病灶行组织学穿刺活检。

依据中华医学会外科学分会2001年制定的标准，将直径不超过2 cm的病灶称为微小肝癌。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件包，不同组间总体比较采用多因素方差分析及非参数秩和检验 (Kruskal-WallisHtest)，组间两两比较采用LSD法及MannWhitney检验。按α=0.05的检验水准，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断结果 185例肝癌高危患者经超声诊断共发现24例(24灶)微小肝癌患者，其中男16例，女8例，年龄38～77岁，平均年龄(49.6±9.8)岁，经术后及病理证实均微小肝癌患者。

2.2 不同分化及组织类型病灶与造影时间 超声造影后24例微小肝癌患者不同分化及组织类型的造影增强时间、增强峰值时间、消退时间的记录,见表1。

表1 不同分化及组织类型病灶与造影时间比较

与中度分化肝癌相比，△P<0.05；与高度分化癌相比，*P<0.05

2.3 肝脏局灶性病变的超声造影表现 24例微小肝癌患者18例表现为“快进快出”增强模式(占75.0%)(见图1)，经手术及病理证实其中15灶为中度分化癌，2灶为高度分化癌，1灶为透明细胞癌，6例表现为“快进同出”增强模式(占25.0%)(见图2)，经手术及病理证实其中5灶为高度分化癌，1灶为透明细胞癌。

图1 中度分化癌超声影像图情况

男，51岁，慢性乙型病毒性肝炎患者，典型“快进快出”模式。a为常规超声，显示低回声结节；b超声造影显示结节在动脉期增强,c显示增强的结节在注射造影剂在静脉期消退，呈低回声。

图2 高分化癌超声影像图情况

男，64岁，慢性乙型病毒性肝炎患者典型“快进快出”模式，病史超过20年，a显示常规超声表现为肝右叶低回声病变；b超声造影可见动脉期增强，c 90s时仍显示为等回声。

3 讨论

肝癌早期起病隐匿，特别是直径<2cm的微小病灶，临床缺乏特异性症状[6, 7]，新型超声造影剂 SonoVone配合低机械指数成像技术可连续、实时、动态观察组织的灌注过程，可实质组织的微血管结构，是为数不多的能够提前对肝局灶性病变有鉴别能力的一项诊断技术[8, 9]。我们选择使用超声造影分辨肝癌高危患者局灶性微小病变超声影像学特点，以期为临床诊断肝内占位性病变的良恶性提供一定的依据。

一般认为肝癌发生、发展总是伴随着血流动力学的变化，常由不典型的肝动脉和门静脉双重供血逐渐转化为动脉供血为主的肝癌，而超过80%肝周围实质由门脉供血[10, 11]，注入造影剂后肝癌表现为早期动脉期瘤体完全增强，门脉期呈等回声或低回声，肿瘤造影剂迅速廓清，即“快进快出 ” 型，这与增强CT的表现类似，动脉相造影剂快速进入肝癌的微血管使肿瘤快速整体增强，因形成的是动脉瘘，门脉相快速消退呈低回声[3, 12]。本次试验结果显示24例微小肝癌患者中18例表现为“快进快出”增强模式，6例表现为“快进同出”增强模式，实质相仍为等增强，提示可能微小肝癌的血供不同于典型肝癌，其不仅接受滋养动脉还接受门脉供血。此外微小肝癌的瘤内血供类型还与瘤体分化程度密切相关，分化程度较高的肝癌，造影增强模式多为“快进同出”型，本次试验结果显示透明细胞癌开始增强时间明显迟于中度分化癌及高度分化癌，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，高度分化癌的开始消退时间明显迟于中度分化癌，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，超声造影表现出“快进同出”型的6例患者经手术及病理证实其中5灶为高度分化癌，提示高分化肝癌的流入血管包括门静脉和肝动脉，造成肝癌超声造影表现为“快进同出”的主要原因是门脉相肿瘤持续接受造影剂灌注，临床上充分认识这一特点有助于提高鉴别诊断。

超声造影的局限性尚需重视，一旦患者肿瘤血供较少或动脉期增强短暂，快速即进入实质期时，超声造影易出现漏诊，尤其是肝脏外的微小癌灶易受气体影响使常规超声不能显示，而此时超声造影亦容易引起漏诊，此时就需要通过CT诊断发现意外的微小强化灶[13, 14]。有关文献[15]指出超声造影、CT、穿刺活检相结合的诊断，可取长补短，有助于微小癌灶的早期检出，后续研究中笔者将进一步进行对比研究。

总之，初步的试验研究结果显示超声造影可观察到微小肝癌患者肿瘤内的血流灌注过程，显示不同分化程度的肝肿瘤增强方式及灌注特点，有助于提高肝硬化背景下微小肝癌的诊断率，可拓展临床超声诊断范围及应用潜力。