滋肾柔肝法治疗肝肾阴虚型肝硬化顽固性腹水临床观察*

罗晓岚 关 伟 勾春燕 胡建华 李秀惠△

1.首都医科大学附属北京佑安医院中西医结合中心 (北京， 100069) 2.北京同仁堂中医医院

顽固性腹水是肝硬化患者晚期常见的严重并发症之一，占肝硬化腹水的5%～10%，其1年病死率为15%，5年病死率为44%～85%[1，2]，是临床治疗的重点和难点。目前国内外指南推荐顽固性腹水的治疗包括穿刺大量放液联合输注白蛋白、连续利尿剂治疗、经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)和肝移植治疗。但是各种治疗的效果仍然欠佳和存在不足，肝移植虽为最终有效治疗，但大多数患者因自身条件和经济问题无法承受。中医辨证联合西药常规治疗成为中西医结合临床常用诊疗方案，本研究应用滋肾柔肝法辨证治疗肝肾阴虚型肝硬化顽固性腹水患者取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年7月至2018年10月在我院肝病内科住院的肝肾阴虚型肝硬化顽固性腹水患者，共72例，数字表法随机分为对照组和治疗组，各36例。治疗组男25例，女11例；平均年龄(47.26±13.21)岁；平均病程(7.93±2.22)个月；其中病毒性肝炎23例，酒精性肝病8例，药物性肝病2例，自行免疫性肝病2例，血吸虫性肝病1例。对照组男23例，女13例；平均年龄(46.5±12.56)岁；平均病程(8.03±2.16)个月；其中病毒性肝炎25例，酒精性肝病9例，药物性肝病1例，自身免疫性肝病1例。两组患者以上资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，患者均签署知情同意书，研究经医院伦理会审核批准。

1.2 诊断标准 肝硬化诊断参考中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会2015年发布的《慢性乙型肝炎防治指南》中的标准[3]；顽固性腹水诊断参考中华医学会肝病学分会2017年发布的《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[4]；顽固性腹水中医辨证分型诊断参考中华中医药学会脾胃病分会2017年发布的《肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见》[5]。其中主症：①腹大胀急；②腰膝酸软；③目睛干涩。次证：①面色晦暗；②牙龈出血；③口燥咽干；④五心烦热。舌脉：①舌质红绛少津，苔少或花剥；②脉弦细数。证候诊断具备主症①加另一主症1项，次症2项，参考舌脉，即可诊断。

1.3 纳入和排除标准 纳入标准：①符合肝肾阴虚型肝硬化顽固性腹水诊断标准者；②患者肝硬化病因包括病毒性肝炎、酒精、药物、自身免疫性肝病及血吸虫性肝病；③年龄18～65岁，性别不限；④自愿参加临床研究并签署知情同意书。排除标准：①除外病毒性肝炎、酒精、药物、自身免疫性肝病及血吸虫性肝病之外的其他原因所致的腹水，如癌症、心、脑、肾源性腹水及血管病变；②有严重并发症如上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、严重腹腔感染等；③妊娠及哺乳期妇女；④对药物过敏者；⑤有精神心理疾病的患者。

1.4 治疗方法 对照组患者应用利尿剂(螺内酯160mg/d、呋塞米80mg/d)、输注人血白蛋白(每日10～20g)、治疗性腹腔穿刺放液(间断放腹水每次1000～2000ml，每周3～5次)治疗4周。治疗组患者在上述综合治疗的基础上将利尿剂减半(螺内酯80mg/d、呋塞米40mg/d)同时口服中药汤剂(一贯煎加楮实子、猪苓)1剂/d，疗程4周，药物为北沙参、麦冬各10g，生地、楮实子、猪苓各30g，当归、枸杞子各15g，川楝子5g。由我院制剂室代煎，分早晚2次服用，每次150ml。

1.5 观察指标 记录两组间中医证候评价及生活质量评分，记录平均24h尿量，每日测量体质量及腹围，每周做1次腹水超声检查，判断腹水级别，观察双下肢水肿程度、肝功能指标等变化，观察利尿剂的不良反应发生情况。

1.6 疗效判定 临床疗效[6]：①临床缓解：腹水及肢体水肿完全消退，B超检查未见腹水，主要症状消失，每日尿量1 200ml以上，体质量、腹围恢复至腹水出现前水平；②显效：腹水及肢体水肿大部分消退，B超检查腹水减少≥50%；症状明显改善，腹胀明显减轻，每日尿量1 000ml以上，质量减轻2kg以上，或腹围缩小>5cm；③有效：腹水及肢体水肿有所消退，B超检查腹水减少<50%；症状略有改善，腹胀略减轻，24h尿量不足1 000ml，体质量有所减轻，但<2kg ，或腹围缩小>3cm但<5cm；④无效：腹水、质量、腹围、症状无改善或加重者。中医证候疗效评价标准[7]：①临床缓解：症状体征明显改善(疗效指数≥95%)；②显效：症状体征明显改善(70%≤疗效指数<95%)；③有效：症状体征有改善(30%≤疗效指数<70%)；④无效：症状和体征无明显减轻或加重者(疗效指数<30%)。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效 见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 [n(%)]

与对照组比较，*P<0.05

2.2 两组患者中医证候积分情况 见表2。

表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较 (分)

与本组治疗前比较，△P<0.05；与对照组治疗后比较， *P<0.05

2.3 两组患者治疗前后腹围、尿量、体质量、肝功能Child-Pugh评分、MELD评分情况 见表3。

2.4 两组利尿剂相关不良反应发生情况比较 见表4。

表3 两组患者治疗前后腹围、尿量、体质量、肝功能Child-Pugh评分、MELD评分比较

与对照组治疗后比较，*P<0.05

表4 两组利尿剂相关不良反应发生情况比较[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

发生肝硬化顽固性腹水病因复杂，其病因与发生肝硬化的病因如病毒、酒精、药物、自身免疫状态未得到有效控制、有效循环血容量不足、门脉高压、低蛋白血症、腹腔感染等密切相关。对大剂量利尿剂无应答反应或因无法承受利尿剂相关严重并发症如肝性脑病、严重电解质紊乱及急慢性肾损伤以致停药，是发展为顽固性腹水的主要原因。临床医生在治疗顽固性腹水时，应合理使用利尿剂，对利尿剂的应答做出评估，出现利尿剂相关严重并发症时需及时减量或停药。

中医认为肝硬化腹水属于“鼓胀”范畴，多发生于肝硬化终末期，病程较长，反复发作，久病伤及肝肾，肝肾阴亏，阴虚火旺，虚火上炎，加之长期大量使用利尿剂或逐水攻下的药物伤阴[8]，兼见水瘀互结、阴虚内热或脾肾阳虚。临床表现为腹大如鼓，腰膝酸软，口燥咽干，五心烦热，舌红少津，苔少或无，脉弦细数，治疗上当以滋养肝肾，滋阴利水为主，代表方剂为一贯煎。发生肝硬化腹水的关键病机为肝失疏泄，脾失健运，肾失气化，晚期肝硬化腹水多因郁热伤阴，或因长期使用利尿剂伤阴，或滥用攻逐法泻水伤阴。

钱英教授善用“滋肾柔肝法”治疗肝肾阴虚型肝硬化腹水，其理论依据基于：①对“乙癸同源、肝肾同治”的认识，“肝肾同源于精血，精血可以互生，水木同府，因肝肾同病，故肝肾同治”②对“肝为刚脏”的正确认识，认为“肝为刚脏”应当是肝不易见阳虚而易见阴虚病机的易趋性，正如《临证指南医案》所云：“盖肝为刚脏，必柔以济之”，如叶天士倡导的“以阴为养，以柔为生”。③古今医家对“舌红阴虚”者比“舌淡阳虚”者更为难治多有共识，故应尽早固护阴血[9]。

“滋肾柔肝法”是钱英教授多年临床治疗肝肾阴虚型肝硬化顽固性腹水的方法，常采用一贯煎加楮实子、猪苓。一贯煎在张山雷《女科辑要笺正》中被谓为“涵养肝阴无上良方”，全方多用滋养肝肾之品，重点虽在滋阴养肝，作用却是以柔肝代疏肝，补、清、疏并用，诚为肝肾阴虚、肝气横逆之良剂[10]，选用中药楮实子30g和猪苓30g发挥其利水不伤阴的作用，目的在于运用滋养肝肾、滋阴利水的方法治疗顽固性腹水，同时减少利尿剂剂量，避免大剂量利尿剂相关严重并发症的发生。本研究结果表明治疗组患者的疗效优于对照组。

这提示“滋肾柔肝法”治疗肝肾阴虚型肝硬化顽固性腹水，可滋养肝肾、滋阴利水，改善患者肝功能状况，促进腹水消退，其疗效显著；同时还能减少利尿剂的使用剂量，加用利水而不伤阴的中药，避免大剂量利尿剂所致的严重并发症的发生，在临床上值得推广应用。此外，临床中遇到顽固性腹水利尿剂治疗效果欠佳时，切忌不可见水治水，强行利水，可考虑中西医结合治疗，辨证施治，中西医互相补充，可以取得较好临床实效。