三维能量多普勒超声与MRI联合诊断植入型凶险性前置胎盘

仝 蕊，卢丽娟，秦瑞芬，雷俊华，黄 仙，柴 娟

（昆明市妇幼保健院，云南 昆明 650031）

凶险性前置胎盘是指既往有剖宫产史，本次妊娠是前置胎盘，且胎盘附着于上次剖宫产瘢痕处，发生胎盘植入的几率约为50%[1-2]。凶险性前置胎盘并胎盘植入时可导致产时或产后胎盘不能自行剥离、宫腔大量出血、子宫穿孔，腹腔脏器损伤、感染等，甚至威胁胎儿及孕妇的生命安全[3]，因此产前确诊凶险性前置胎盘是否合并胎盘植入,对降低孕产妇及胎儿死亡率至关重要。本组研究回顾性分析了昆明市妇幼保健院2017年1月-2019年6月常规产前二维彩色多普勒超声检查（2D-CDFI） 拟诊凶险性前置胎盘的54例患者，该组患者应用了新技术三维能量多普勒超声成像（3D-CPA）及磁共振检查（MRI），对2种检查方法进行比较，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料 选择2017年1月-2019年6月在昆明市妇幼保健院行常规产前超声检查，经二维彩色多普勒超声检查，拟诊瘢痕子宫并前置胎盘植入的54例患者，患者年龄21～43岁（平均33.5岁），孕周28～39周（平均32.2周），均为单胎妊娠。入选的患者均有剖宫产史，其中38例为1次剖宫产史，16例为2次或以上剖宫产史，全部患者均有病理结果或临床手术证实。

二、方法 采用GE-E8、GE-E10、WS80A彩色多普勒超声诊断仪，腹部二维探头频率为3.0-5.0MHz，三维容积探头频率为4-8MHz；MRI检查采用GE 1.5T超导型MRI仪。⑴检查步骤：患者取平卧位，常规检查胎儿及附属物，重点观察胎盘与剖宫产术后瘢痕的关系，胎盘与子宫前壁瘢痕处的胎盘后间隙、子宫浆膜层、膀胱壁等情况，对二维彩色多普勒超声检查（2D-CDFI）考虑凶险性前置胎盘者应用新技术三维能量多普勒成像（3D-CPA）模式对胎盘内及胎盘后方血流进行三维图像采集，重复采集3次以上，留取最佳图像，保存备后期分析处理。54例患者均经本人同意，在本院放射科行核磁共振（MRI） 检查，MRI检查采用GE 1.5T超导型MRI仪。⑵确诊标准：瘢痕子宫并前置胎盘植入的诊断采用产后病理学检查与临床相结合的诊断标准：产时胎盘徒手剥离困难，剥离后子宫收缩良好，但子宫出血无法控制；全子宫或子宫部分切除标本病理切片，子宫平滑肌内可见胎盘绒毛组织[4-5]。⑶分型：根据胎盘绒毛组织侵入子宫肌层的程度将植入型凶险性前置胎盘分为3类：第一类：粘连性胎盘，指胎盘绒毛附着于子宫肌层；第二类：植入性胎盘，指胎盘绒毛植入子宫肌层；第三类：穿透性胎盘，指胎盘绒毛穿透子宫肌层达到或穿透子宫浆膜层[6]。应用2D-CDFI、3D-CPA及MRI进行胎盘植入分型，与临床手术及病理结果进行对比。

三、统计学分析 所有数据采用SPSS17.0统计软件进行统计学处理，各组计数资料间采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、54例拟诊植入型凶险性前置胎盘患者超声检查与MRI检查声像图表现

1．二维彩色多普勒超声（2D-CDFI）表现：⑴胎盘陷窝内血流呈漩涡状，宫旁血管充盈；⑵子宫肌层弓状动脉血流紊乱；⑶子宫前壁胎盘附着处浆膜层与膀胱交界处血流丰富紊乱。54例凶险性前置胎盘并胎盘植入患者2D-CDFI超声检查均至少有2项表现，见图1。

2．三维能量多普勒超声（3D-CPA） 表现：⑴胎盘内血流丰富紊乱；⑵胎盘与子宫壁间血管更加丰富紊乱,失去正常平行排列关系；⑶子宫前壁胎盘附着处浆膜层与膀胱交界处血流丰富，血管呈团状聚集。检查至少有2项3D-CPA超声表现的共46例，见图2。

3．磁共振检查（MRI）表现：⑴胎盘与肌层的交界面毛糙；⑵胎盘内信号不均匀或胎盘内低信号带；⑶胎盘呈不同程度的增厚；⑷胎盘呈"驼峰状"改变或胎盘局部凸起；⑸胎盘内异常迂曲扩张的流空血管；⑹胎盘信号侵入子宫肌层或直接侵犯盆腔内器官。检查至少有2项MRI超声表现的共47例，见图3。

二、54例患者检查结果与确诊标准比较情况

54例拟诊植入型凶险性前置胎盘患者均经产后病理学检查或有临床手术结果，证实其中45例为胎盘植入，其中粘连性胎盘14例，植入性胎盘24例，穿透性胎盘7例，超声检查分型与确诊标准比较，见表1。

1．二维彩色多普勒超声（2D-CDFI）检查2D-CDFI超声检查发现54例可疑植入型凶险性前置胎盘患者，其中粘连性胎盘18例，与确诊结果相比误诊4例，误诊率28.6%；植入性胎盘28例，误诊4例，误诊率为16.7%；穿透性胎盘6例，漏诊1例，漏诊率为14.3%，总的漏误诊率为20.0%。各型的漏误诊率和总漏误诊率P＜0.05，差异有统计学意义。

图1 二维彩色多普勒超声表现

图2 三维能量多普勒超声表现

图3 磁共振检查表现

表1 54例患者检查结果与确诊标准比较情况表［n（%）］

2．三维能量多普勒超声（3D-CPA） 检查3D-CPA检查粘连性胎盘16例，误诊2例，穿透性胎盘8例，误诊1例，漏误诊率均为14.3%，有统计学意义（P＜0.05）；植入性胎盘22例，漏诊2例，总的漏误诊率8.3%，差异无统计学意义。

3．磁共振检查（MRI） 检查 MRI检查粘连性胎盘17例，误诊3例，误诊率均为21.4%，差异有统计学意义（P＜0.05）。植入性胎盘漏诊1例，漏诊率为4.2%，无统计学意义。穿透性胎盘无漏误诊。

4．联合检查结果 2D-CDFI，3D-CPA，MRI 3种方法联合检查，粘连性胎盘、植入性胎盘、穿透性胎盘的漏误诊率分别为7.1%，4.2%，0，均无统计学意义（P＞0.05）。

讨 论

正常胎盘绒毛只侵蚀并植入子宫内膜，但不植入子宫肌层，当子宫底蜕膜缺失或者存在缺陷时，胎盘绒毛组织可侵入子宫肌层，发生胎盘植入[7]。胎盘植入的高危因素主要为剖宫产史及前置胎盘，当两者并存时，胎盘植入的风险明显增加[8-9]。凶险性前置胎盘发生胎盘植入可能是因为剖宫产造成子宫内膜受损，绒毛可侵蚀植入到子宫下段肌层，形成植入性胎盘[10]。本组研究中所有病例均有1次或多次剖宫产史，均为2D-CDFI超声检查拟诊为瘢痕子宫并前置胎盘的患者，至少有2项胎盘植入的影像学表现。

一、植入型凶险性前置胎盘的超声表现

在本组研究中，2D-CDFI模式下，主要表现为胎盘陷窝内血流呈漩涡状，宫旁血管充盈，子宫肌层弓状动脉血流紊乱，子宫前壁胎盘附着处浆膜层与膀胱交界处血流丰富紊乱。2D-CDFI诊断粘连性胎盘、植入性胎盘的误诊率分别为28.6%、16.7%；此结果提示2D-CDFI超声容易导致过度诊断粘连及植入性胎盘，特异性不够。因胎盘陷窝的形成不是胎盘植入的病理特征，前置胎盘不合并胎盘植入时仍可有陷窝形成[11]，因此易过度诊断胎盘植入。另外，本研究中2D-CDFI检查漏诊1例穿透性胎盘，漏诊率为14.3%，回顾分析认为，因胎盘内血管床的血管细小，流速较低，有很多血管与超声声速垂直，2D-CDFI也无法准确显示血流信号[12]，这也是造成漏误诊的主要原因，该患者可能是因扫查声速与子宫浆膜层新生血管垂直，加之该患者腹壁较厚，未能准确显示穿透的血流信号，也是导致漏诊的原因。

研究应用了超声新技术3D-CPA模式，3D-CPA模式是近年出现的能直观、立体显示胎盘组织整体血流灌注的新型多普勒技术，而且能量多普勒不受超声入射角的影响，对血流的显示主要取决于红细胞散射的能力[13]，因此能显示胎盘内及胎盘后方细小、流速低的血管。三维能量成像时，增加了空间立体观，在纵切面能显示胎盘内新生血管的深度，了解新生血管对胎盘的侵蚀深度，明确是否已经贯穿胎盘实质；在冠状切面能显示新生血管的范围，评估新生血管影响的广度[14-15]。在3D-CPA模式下，胎盘内血流丰富紊乱，胎盘与子宫壁间血管粗大丰富，排列紊乱，子宫前壁胎盘附着处浆膜层与膀胱交界处血流丰富，团状聚集。54例可疑病例中，3D-CPA超声误诊粘连性胎盘2例，误诊穿透性胎盘1例，误诊率均为14.3%，差异有统计学意义。植入性胎盘漏诊2例，无统计学意义。分析认为3D-CPA模式优势主要有：①多平面成像能够从不同的角度立体的观察胎盘与子宫壁及膀胱的关系；②能量成像对微小血管及低流速血管敏感性高，与三维成像结合能立体观察新生血管的深度和范围。这有效的弥补了2D-CDFI模式下扫查声速与子宫浆膜层新生血管垂直时血流信号无法准确显示的缺点。本组病例中，误诊的1例穿透性胎盘，3D-CPA成像发现子宫前壁下段瘢痕处浆膜层与膀胱壁无界限，且见丰富紊乱的团状血流，因此超声诊断为穿透性胎盘，但术后诊断是粘连性胎盘，分析认为主要是因为3D-CPA成像对血流的高敏感性，容易把正常妊娠时子宫浆膜层与膀胱壁间也会出现的一些新生血管，误诊为穿透性胎盘时膀胱表面出现的怒张血管，从而导致误诊率增高，这也是3D-CPA成像的局限之处。本研究显示，3D-CPA成像的敏感性和特异性有所增加，减少了漏诊率，但却增加了误诊率[16]。

二、植入型凶险性前置胎盘的磁共振表现

在本组病例中，植入性胎盘的MRI表现主要是子宫肌层连续性中断，肌层内见胎盘信号；穿透性胎盘的主要表现为胎盘穿透子宫肌层，肌层消失，局部胎盘向外膨隆呈“驼峰状”，子宫局部浆膜层模糊或消失，或膀胱壁不规则甚至呈结节状。MRI对植入性胎盘和穿透性胎盘的漏误诊率仅为4.2%及0，说明MRI有较高的敏感性和特异性。该组病例中误诊3例粘连性胎盘，误诊率高达21.4%，回顾分析认为，粘连性胎盘的MRI主要表现为局部子宫肌层变薄，胎盘与肌层分界不清，胎盘下低信号带中断，因正常妊娠者也会随着孕周的增加，子宫肌层逐渐变薄，因此特异性不高，到妊娠晚期MRI较难鉴别和诊断粘连性胎盘，这与文献报道的MRI诊断粘连性胎盘的敏感性较低一致[17]。分析认为MRI的优势主要有：具有较高的软组织及空间分辨率，成像视野大，无电离辐射，图像质量不受母体体型，气体、羊水量等影响[18]。

三、植入型凶险性前置胎盘的3种方法联合检查

2D-CDFI，3D-CPA与MRI相结合穿透性胎盘均无漏误诊。植入性胎盘漏诊1例，手术观察该患者胎盘植入较浅，而且该患者妊娠38周，胎盘内钙化较明显，余丽芳等报道，随着胎盘植入程度的增加，产前超声的检出率有所增加[19]，因此超声漏诊该患者；另外因妊娠晚期胎盘钙化、出血等病理变化导致胎盘实质不均匀，子宫肌层与胎盘交界显示不清，造成MRI也漏诊该患者。3种方法结合漏诊粘连性胎盘1例，患者手术情况结合影像资料回顾分析，该患者的漏诊可能因胎盘粘连范围小，胎盘与子宫壁间血管排列相对规律，2D-CDFI及3D-CPA检查胎盘内无明显异常血流，因此超声诊断胎盘无粘连植入，同时可能与超声取样框未能完全覆盖胎盘，遗漏部分胎盘血流信号有关。MRI检查时，因MRI对粘连性胎盘检查的局限性，也造成了漏诊。通过本组研究分析认为2D-CDFI，3D-CPA联合MRI，3种方法互相弥补优缺点，既有较高的敏感性，又提高了特异性，提高了诊断率，降低了漏误诊率。

综上所述，超声以其无创、价廉、可重复性好等优点可作为胎盘植入患者的首选产前检查手段。磁共振检查则以图像不受母体体型、气体、羊水量等影响的优势，成为超声检查的重要补充手段。因此2D-CDFI，3D-CPA，MRI联合应用对既往剖宫产，有前置胎盘怀疑合并胎盘植入的孕妇，可明显降低植入型凶险性前置胎盘漏诊率和误诊率，为临床制定正确治疗方案提供准确的影像学依据。