新型内固定系统治疗成人肱骨远端骨折

张仲子，赵 烽，熊 鹰，张 武，任云峰

（昆明医科大学附属延安医院 骨科，云南 昆明 650051）

目前，成人肱骨远端骨折多选择手术治疗，手术遵循解剖复位、坚强固定的原则，以促进肘关节早期功能锻炼[1]。采用双钢板固定技术已形成共识，常用的内固定物有普通重建钢板和锁定加压接骨板（LCP）两种，均可获得良好的固定稳定性，但由于肱骨远端特殊的解剖形态，术中存在钢板塑型困难、贴服性差，钢板螺钉与钢板位置、角度固定，术中应用灵活性差等问题[2-3]。针对上述问题，2012年4月-2015年12月我科应用一种新型内固定系统-桥接组合式内固定系统治疗肱骨远端骨折75例，取得了满意的临床效果，报告如下。

资料与方法

一、一般资料 共纳入75例，男46例，女29例；年龄18～56岁，平均35.5岁。致伤原因：摔伤33例，坠落伤27例，车祸伤15例。所有患者术前均经X线、CT检查。骨折按AO分型：C1型16例，C2型8例，C3型1例。所有患者均为闭合性骨折，手术至损伤时间为7～14d，平均为10d。

二、新型内固定系统结构 新型内固定系统由我院熊鹰教授设计，命名为桥接组合式内固定系统，它是由连接棒、连接块（钩）、锁定螺钉和非锁定螺钉组合而成的内固定支架系统[4]。按棒的直径分为2.5mm，3.0mm，4.0mm，5.0mm和6.0mm 5个规格。连接块内部设有平行于连接块平面的连接勾，与连接棒滑动匹配；垂直于连接块主平面设有螺钉孔，连接槽与螺钉帽局部交叉；普通螺钉或锁定螺钉与螺钉孔匹配，螺钉之锥帽紧压于连接棒上，见图1，本组采用的连接棒是3.0mm规格。

三、手术方法 采取臂丛麻醉或全身麻醉，患者取仰卧位，患肢外展放于臂架上。采用肘关节内外侧双切口或后正中纵向切口，自鹰嘴尖近侧10～15cm，向肘内侧弯曲，绕过鹰嘴，然后返回中线并延伸到鹰嘴尖远侧5cm。严重关节内粉碎性骨折采用尺骨鹰嘴截截骨术显露。其余采用肱三头肌一肘肌筋膜蒂翻转入路，术中注意保护尺神经，暴露并分离尺神经，用橡皮条牵开。充分暴露骨折部位，准确将碎骨块复位，肱骨远端关节内骨折必需解剖复位。复位后用克氏针临时固定，按照肱骨内、外侧形状预弯连接棒，内侧棒置于肱骨内侧柱的内上髁嵴表面，外侧棒置于外侧柱的外侧，安装连接块及螺钉，固定骨折。

四、术后处理 术后患者第1d即开始功能锻炼，包括无负重主动功能锻炼（活动量以患者耐受为度）及持续被动活动治疗仪辅助锻炼，常规开始负重活动时间为术后4周。其他康复治疗措施包括热疗、超声治疗及手法辅助治疗等。

五、功能评价 肘关节功能评估采用Mayo肘关节功能评估指数[5]。

六、统计学处理 采用SPSS18.0软件进行统计学分析。数据以（±s）表示，组间比较采用配对t检验。

结 果

手术时间70～150min，平均90min；术中出血量100～400mL，平均300mL。75例患者均获得随访，随访时间12～36月，所有病例骨折均愈合，愈合时间12～16周，平均14.5周。并发症发生情况：伤口感染1例，肘关节异位骨化4例，内固定无松动、拔钉及断钉。末次随访患者肘关节屈曲平均120.5°，伸直平均5.7°；旋前平均86.4°，旋后平均75.8°。术后12月肘关节功能评定参照Mayo肘关节功能评估指数进行，评价结果：优48例，良20例，中7例，优良率90.7%，术后3月时，患者肘关节功能最大程度恢复，与术后末次随访无明显差异，见表1。

讨 论

图1

表1 患者手术后各阶段Mayo肘关节功能评分比较（±s，n=75，分）

表1 患者手术后各阶段Mayo肘关节功能评分比较（±s，n=75，分）

注：与末次随访比较，*P＜0.05。

项目 总分疼痛 45日常生活 25末次随访43.0±1.2 23.8±0.6活动功能 20 16.4±2.5稳定性 10 9.5±0.1术后1月22.5±1.6*15.3±2.8*8.8±1.2*8.5±0.6术后3月 术后6月41.8±0.7 43.2±1.0 16.0±1.3 16.3±1.2 9.2±0.6 9.0±0.4 20.1±2.5* 24.2±0.6

一、现有内固定方式及存在的问题 成人肱骨远端内外髁向近侧延伸形成坚强的双柱，合理的固定不仅要恢复肱骨远端的解剖形态，还要提供坚强的固定，为早期功能锻炼提供保证。肱骨远端双柱的概念认为[6]：应对肱骨远端内外侧双柱进行固定，比较常用的2种固定方法是双钢板垂直固定和双钢板平行固定。AO理论认为双钢板互成90°放置固定的刚度和抗疲劳度最强，Driscoll等[7,8]推荐平行双接骨板内固定技术，他们认为垂直双接骨板外侧柱数量较少的螺钉不能保证其坚强固定，且基于解剖学上的特点，在外侧柱的骨嵴上放置平行钢板常常比较困难，技术要求较高。因此，如何放置内固定存在一定的争议。常用的内固定物包括重建钢板，LCP解剖钢板，普通重建钢板侧缘的凹槽使得钢板易于三维塑形，但存在螺钉松动、内固定失败风险。锁定重建钢板和LCP解决了螺钉松动的问题，但是锁定板的螺钉方向恒定，不能在多个角度穿钉，增加了螺钉贯穿鹰嘴窝及冠状窝的风险。因此，现有内固定不能完全满足复杂肱骨远端骨折的手术治疗。

二、桥接组合式内固定系统应用于肱骨远端骨折的可行性及优势 桥接组合式内固定系统是一种新型内固定装置，它是由连接棒、连接块（钩）、锁定螺钉和非锁定螺钉组合而成的内固定支架系统。熊鹰[9]研究表明：桥接组合式内固定系统与锁定接骨板钉系统相比，应力更分散，桥接组合式内固定系统上最大应力比钉板系统小19.2%，内固定折弯及断裂的发生率更低。赵烽等[10]报道采用桥接组合式骨折内固定系统治疗45例股骨干粉碎骨折患者，肢体功能优良率为93%，无1例出现内固定松动、断裂等并发症。熊鹰等[11]报道桥接组合式内固定系统治疗肱骨多节段骨折共13例，肘关节功能优良率92.3%，未出现内固定松动、断裂。动物实验、生物力学测试、临床结果均证实了桥接组合式内固定系统在复杂骨折治疗上的优势[4,9-12]，充分说明桥接组合式内固定系统具备足够的强度，可应用于肱骨远端骨折的固定。

其独特的结构设计，使其应用于肱骨远端骨折时，不仅强度可与传统钉板系统相媲美，操作中更有钉板系统无法匹敌的优势：⑴可操作性好。连接棒为圆形，塑形方便，可使内固定更符合肱骨远端解剖形态。⑵内固定物体积小，减少对肘关节周围软组织干扰，利于术后功能康复。⑶连接棒长度可术中根据需要即时截取，减少了钢板系统规格的限制。⑷连接块可固定于棒的任意位置，术中可根据需要调整螺钉进钉点，增加到达对侧皮质或软骨下骨的螺钉数量，增强固定的稳定性。⑸螺钉的万向固定：连接块可绕棒旋转，使锁定螺钉方向更灵活，减少螺钉贯穿鹰嘴窝及冠状窝的风险。⑹单棒型连接钩的使用，可随时根据骨折需要挂钩固定，以增加固定强度，这不但有利于粉碎骨折块的固定和位置的维持，还可避免因为复位不佳导致的固定强度降低，减少骨折畸形愈合及骨不连的发生。⑺便于骨折复位操作。对于牵引复位欠佳或难以复位者，该系统可先固定骨折一端并锁定，另一端置入螺钉但不予锁紧，然后利用连接块在棒上的滑动作用，使用撑开或加压钳进行撑开或加压复位。本组75例患者，肘关节功能评定优良率90.7%，与文献报导的钉板系统治疗肱骨远端骨折疗效无显著差异。Frankle等研究发现垂直双接骨板内固定组25%的患者出现早期内固定失败，Komer等发现45例患者中有12例出现内固定失败，本组内固定无松动、拔钉及断钉等并发症发生。

综上所述，应用桥接组合式内固定系统治疗成人肱骨远端骨折疗效满意，具备可塑形性强、螺钉植入方便、固定强度好等优点。本研究将一种新型内固定系统应用于肱骨远端骨折的治疗，取得了良好的临床效果，可为大家选择内固定时提供参考。其可能存在的不足及并发症，还需大样本临床试验观察。