氨甲环酸多种给药途径对全髋关节置换术有效性及安全性的临床对比研究

李鸿江 王栋 许勇杰 杨帆

全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）在治疗髋关节疼痛和恢复髋关节功能方面有较好的临床疗效，但由于手术过程中需要切开臀部肌肉群，对病灶部位进行清创，必然会造成术中和术后的大量出血，进而需要同种异体输血，增加输血不良反应和免疫抑制等风险，加重术后并发症[1]。目前，临床上广泛使用氨甲环酸作为减少出血量和输血率，又不增加静脉血栓发生率的有效手段。本研究在此基础上，选择3 种氨甲环酸给药方式来探讨其在全髋关节置换术出血量有效性和安全性上的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2016 年8 月至2017 年8 月收治的初次单侧全髋关节置换患者66 例，其中男35 例，女31 例。患者术前诊断为股骨头坏死和（或）髋关节骨性关节炎，纳入研究患者的年龄、性别、身高、体重、BMI、术前下肢静脉血栓筛查。一共有66 例患者纳入本次实验，三组各22 例。各组患者的年龄、性别、身高、体重、BMI、骨性关节炎和股骨头坏死例数均无明显差异，三组均未发生术前下肢静脉血栓，基线资料具有可比性，见表1。

表1 患者的一般资料比较

根据随机分组法分为A、B、C 组，编号：将66 例患者编号1～66;获取随机数字:在随机数字表上任意一个数开始，沿同一个方向顺序获取每个实验单位一个随机数字;求余数:随机数除以组数求余数，若整除则余数取组数;分组:按余数分组;调整:若有n 例需要调整，从中抽取1 例，续抄一个随机数，除以n 后得到的余数作为所抽实验单位的序号，本实验每组22 例。本研究经过本院伦理委员会批准，三组患者均自愿参加并签署临床试验知情同意书。

1.2 治疗方法

所有参与实验的患者手术均由同一组手术医生完成，手术采用经典髋关节后外侧入路，并使用同一公司假体植入，植入假体后，按不同分组进行具体操作如下。

A 组:20 mg 氨甲环酸溶于100 mL 生理盐水中，于手术开始切皮前15 min 静脉注射，缝合关节囊后关节腔内注入不含氨甲环酸的100 mL 生理盐水。B 组:20 mg 氨甲环酸溶于100 mL 生理盐水中，于缝合关节囊之后，关节腔内注入20 mg 氨甲环酸，此组患者切皮前15 min 静脉注射不含氨甲环酸的100 mL 生理盐水。C 组:20 mg 氨甲环酸溶于100 mL 生理盐水中，于手术开始切皮前15 min 静脉注射，在手术结束后24 h 内，每3 h 静脉给药10 mg/kg 氨甲环酸。术后患者常规口服利伐沙班10 mg/d 抗凝，疗程35 d。

1.3 观察指标

观察比较3 组患者的术中出血量、术后引流量、总出血量、术后静脉血栓例数。

术中出血量=被血浸润纱布的数量与重量+术中回收血量+吸引袋中血量

术后引流量=用量筒测量出引流袋引流出的总血量

总出血量:根据Nadler 等提供的公式计算出每个患者的血容量，再根据Gross 公式计算出总出血量[2]。

血容量=K1×height（m）3+K2×weight（kg）+K3;其中K1、K2、K3均为常数，男性患者:K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1，女性患者:K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3;height 为患者身高，weight 为患者体重。

总出血量=血容量×（Hct术前-Hct术后）/Hct平均

Hct 为血细胞比容，Hct平均=（Hct术前+Hct术后）/2

术后静脉血栓测定:所有患者术后第5 d 进行常规双下肢血管超声检查，评估深静脉血栓发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，各组间计量资料比较采用方差分析及LSD 两两比较，计数资料的比较采用卡方检验，检验水准=0.05，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本研究66 名患者，术中、术后未发生心脑血管并发症，无心梗、肺栓塞，无假体周围骨折等并发症，术后患者急查血常规且术后前3 d 每日早餐前复查血常规，术后第3 d 嘱患者下地部分负重进行功能锻炼。各组之间的术中出血量和并发症无差异，但B、C 组平均术后引流量均明显少于A组，C 组总失血量小于A 组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

术中出血量:A 组（168.3±43.8）mL，B 组（175.0±52.2）mL，C 组（171.2±55.6）mL，各组术中出血量比较差异无统计学意义（P>0.05）。

总失血量:A 组（832.5±230.6）mL，B 组（884.3±271.0）mL，C 组（689.6±245.5）mL，C 组的总失血量小于其他两组，差异具有统计学意义（P<0.05），而A、B 两组之间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

术后引流量:A 组（283.4±66.8）mL，B 组（176.3±44.2）mL，C 组（159.6±43.5）mL。B 组、C 组的平均术后引流量均少于A 组，且差异有统计学意义（P<0.05），B 组和C 组之间差异不明显。

表2 患者的主要结果比较

3 讨论

3.1 氨甲环酸的有效性与安全性

目前，几乎所有研究氨甲环酸和全髋关节置换后失血量的临床实验都可证实使用氨甲环酸比未使用氨甲环酸的失血量明显减少，且大部分实验表明氨甲环酸可明显减少术后出血，对术中出血量的影响较小，这和本实验A、B、C 三组的术中出血量无明显差异的结果吻合[3-6]。很多临床医师考虑氨甲环酸可能会增加静脉血栓的发生率，王剑等认为血管内皮损伤、血流速度减慢和涡流的形成是形成血栓的3 个基本条件，而纤溶系统和凝血系统在人体中分属两套独立的系统，氨甲环酸正是一种抗纤溶药物，能够竞争性抑制纤维蛋白溶解，进而达到止血效果，并不能促进新的血栓形成[7-8]。同时，Lin、Kim、Poeran 等均证实氨甲环酸在减少出血量的同时，并不增加并发症的风险，且与使用剂量和方法无关，和本实验研究结果一致:静脉单次给药组、局部给药组和静脉多次给药组的患者术后均未出现下肢深静脉血栓[9-11]。以上结果皆为氨甲环酸在全髋关节置换术中的有效性和安全性提供了依据。

3.2 全髋关节置换术中氨甲环酸的给药途径

Ralley 等[12]研究表明，术前以20 mg/kg 的剂量静脉注射氨甲环酸，可以显著增加围手术期血红蛋白水平，同时降低总失血量和输血量。但对于有发生静脉血栓风险的患者和静脉给药禁忌证患者而言，Alshryda 等[13]建议选择用局部给药的方式，不但可以显著降低术中出血量，而且不增加静脉血栓的风险。Wei 等[14]通过对比氨甲环酸单独应用于静脉和局部，对其输血率和出血量并无统计学差异，认为这两种给药途径在止血效果上相当。本研究实验发现，局部注入氨甲环酸的术后引流量比静脉注射减少107.1 mL（t=6.272，P<0.001），和Sarzaeem 等[15]的结果一致。推测原因可能是局部直接以高浓度氨甲环酸作用于出血部位，从而达到局部止血作用，因此局部注射氨甲环酸的止血优于静脉注射，从而可以减少术后引流量。

Andersson 等[16]通过研究氨甲环酸在体内血液中的吸收、扩散和排泄情况，表明其生物半衰期约为3 h，并且在初次关节置换静脉单次或多次注射氨甲环酸20 mg/kg 均可以减少术后出血，同时由于氨甲环酸在体内半衰期的缘故，认为静脉多次给药优于单次给药，且不会增加静脉血栓的风险。本研究也证实在减少总失血量方面，氨甲环酸多次给药组明显少于静脉单次给药组，差异具有统计学意义（t=2.497，P=0.016）。Dahuja 等[17]表明术后24 h 内氨甲环酸可明显减少术后出血量，而超过24 h 后止血效果不明显，故本实验采取术后24 h 内每3 h 重复静脉注射氨甲环酸，观察临床疗效。

综上所述，在初次单侧全髋关节置换围手术期中，与静脉单次注射氨甲环酸相比，采用氨甲环酸单次局部给药和静脉多次给药均能减少术后引流量，且多次给药还能明显减少总失血量，同时不增加术后深静脉血栓的发生率。