错配修复缺陷对贝伐珠单抗治疗转移性结直肠癌的预后影响*

凌家瑜,李唯伟,张剑威,蔡月,胡华斌,黄美近,康亮,任东林,邓艳红

510655广州，中山大学附属第六医院 肿瘤内科(凌家瑜、 李唯伟 、 张剑威、 蔡月、 胡华斌、邓艳红),结直肠外科(黄美近、康亮、任东林),广东省胃肠病学研究所(凌家瑜、李唯伟、张剑威、蔡月、胡华斌、黄美近、康亮、任东林、邓艳红);510655广州，广东省结直肠盆底疾病研究重点实验室 (凌家瑜、李唯伟、张剑威、蔡月、胡华斌、黄美近、康亮、任东林、邓艳红 )

结直肠癌(colorectal cancer,CRC)是全球发病率第3的癌症，大约40%的患者会发展为转移性结直肠癌[1]。转移性结直肠癌(metastatic colorectal cancer,mCRC)的标准治疗是化疗联合靶向血管生成[2]或表皮生长因子受体的治疗[3]。尽管有多种方案治疗转移性结直肠癌，但转移性结直肠癌患者的5年生存率仍小于15%[4]。靶向药物的疗效预测因子，一直是转移性结直肠癌研究的热点，精准治疗可增加治疗效益、减轻经济负担。RAS基因突变和BRAFV600E基因突变，预示着抗表皮生长因子受体单克隆抗体耐药。贝伐珠单抗的几种候选生物标志物，包括VEGF亚型(VEGF-A，VEGF-B，VEGF-C和VEGF-D)和神经纤毛蛋白-1(VEGF的共同受体)，这些标记在小型探索中取得了可喜的成果，但在较大的独立队列中的验证失败了，暂时无指导治疗效果预测的贝伐珠单抗标志物[5]。

DNA错配修复(mismatch repair,MMR)通过纠正DNA复制错误来维持基因组的稳定性。林奇综合征患者MMR基因的胚系突变占结肠肿瘤的2%～4%[6]，而在结直肠癌的患者当中，有19%的患者发生基因的自然修饰(如甲基化)[7]。这些表现可导致MMR蛋白缺乏(mismatch repair-deficient,dMMR)和微卫星不稳定性(microsatellite instability,MSI)。dMMR是判断II～III期CRC预后并决定II期结肠癌患者是否接受辅助化疗的重要生物标志物[8]。dMMR转移性结直肠癌数量少且类型复杂，化疗不敏感，预后较MMR无缺失 (mismatch repair-proficient,pMMR) 的患者差[9]，dMMR也是PD-1单抗治疗mCRC有效的重要预测因子[10]。 NSABP-C08[11]研究虽然没有达到主要研究终点，但其探索性研究结果提示，在II～III期CRC辅助治疗中，dMMR亚组应用贝伐珠单抗联合化疗比单纯化疗显著延长OS (Pinteraction=0.02)，揭示了贝伐珠单抗疗效和dMMR可能关联。

这些数据为贝伐珠单抗治疗疗效标志物探索提供了新的方向，然而，dMMR转移性结直肠癌应用贝伐珠单抗联合化疗预后的关系，尚不清楚。在本研究中，我们回顾性地分析了接受贝伐珠单抗联合化疗和单纯化疗的mCRC患者的dMMR等临床病理特征与预后的关系。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

本研究回顾性分析了2012年2月至2015年2月在中山大学附属第六医院肿瘤内科进行全身治疗的mCRC患者，包括连续接受两个周期以上的贝伐珠单抗联合化疗或单独化疗的患者。排除接受西妥昔单抗治疗的mCRC患者。本研究经院伦理委员会审核通过(伦理编号：2018ZSLYEC-044)。

1.2 研究方法

根据患者接受的治疗方案进行分组：贝伐珠单抗联合化疗为bev组，单纯化疗为化疗组。贝伐珠单抗联合含奥沙利铂方案包括mFOLFOX6 q14d或XELOX q21d方案，并根据化疗计划加贝伐珠单抗5～7.5mg/kg。贝伐珠单抗联合含伊立替康方案包括FOLFIRI q14d或mFOLFIRI d1, d8, q21d方案加上贝伐珠单抗5～7.5mg/kg q14d。贝伐珠单抗联合的三药方案是FOLFOXIRI q14d，贝伐珠单抗联合氟尿嘧啶单药治疗是5-氟尿嘧啶持续灌注、卡培他滨或S-1。

每2～3个月进行一次胸腹CT扫描和血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)检测。主要终点为总生存期(overall survival,OS)，定义为首次诊断mCRC到死亡或最后一次随访之间的时间。末次随访时存活的患者，定义为删失病例。本研究截止日期是2018年3月。

1.3 MMR免疫组化(IHC)分析

队列中163例患者中123例可通过MMR蛋白表达进行评价，其余40例因标本不足或经济原因不能检测。治疗前用免疫组化法检测肿瘤组织中MMR蛋白的表达。dMMR状态定义为肿瘤MLH1、MSH2、MSH6或PMS2蛋白表达缺失。pMMR状态定义为肿瘤MLH1、MSH2、MSH6、PMS2蛋白正常表达。手术切除或活检收集肿瘤标本，10%中性磷酸缓冲福尔马林固定24～48小时，常规脱水、固定、石蜡包埋，于病理科保存。免疫组化常规检测如下四种MMR蛋白(MLH1,PMS2,MSH2以及MSH6)。5微米肿瘤组织切片孵于MLH1(克隆ES05;ZSGB-BIO，北京，中国)，MSH2(克隆RED2;ZSGB-BIO)，MSH6(克隆EP49;ZSGB-BIO)和PMS2(克隆EP51;ZSGB-BIO)兔单克隆抗体中。随后，将这些切片在二甲苯中脱蜡，不同浓度梯度酒精和蒸馏水中水化，然后在柠檬酸盐溶液PH 6.0(MLH1、PMS2和MSH2)或EDTA PH 9.0(MSH6)中热修复抗原。采用自动检测器(Ventana Benchmark XT Autostainer,Tucson,AZ,USA)。用浸润淋巴细胞为阳性对照，肿瘤细胞内的核染色则为蛋白正常表达。和存在阳性标记的非肿瘤组织相比，肿瘤细胞内核染色完全缺失为蛋白表达阴性。对免疫反应性<10%的肿瘤细胞进行重复检查，如果检查结果得到证实，则判定为不明确。那些在肿瘤和非肿瘤组织中都缺乏任何表达的病例进行了相似的条件下IHC重复实验。根据文献判读免疫组化染色的结果[12]：免疫阳性反应率：0分(非阳性肿瘤细胞)、1分(≤10%阳性细胞)、2分(11%～50%阳性细胞)、3分(51%～80%阳性细胞)、4分(>80%阳性细胞)。强度：0(无染色)、1(弱染色，淡黄色)、2(中度染色，棕黄色)、3(强染色，棕色)。将标本分为两组，按乘法评分：0～1分表示蛋白表达阴性，≥2分表示蛋白表达阳性。dMMR状态定义为任何MLH1/MSH2/MSH6/PMS2蛋白的阴性表达，而pMMR状态表示蛋白[13]的阳性表达。整个组织切片由两名不了解患者临床特征的病理学家独立评分，不一致的病例由另一名病理学家进行复查以达成一致意见。

1.4 KRAS基因突变检测

对队列163例中的141例患者进行MMR蛋白表达评估，其余22例患者因标本不足或经济原因未检测。用常规处理的苏木精-伊红(HE)切片，以确定足够肿瘤组织并选择肿瘤含量为>30%的区域。10μm组织部分被切片和部分转移到1.5毫升埃普多夫管以使用Hipure FFPE DNA试剂盒进行DNA提取(Thermo Scientific,Niederelbert,Germany)。用NanoDrop ND-2000分光光度计(Thermo Scientific,Niederelbert,Germany)对分离的DNA进行定性和定量分析。50～100ng/μL DNA用于后续分析。检测KRAS外显子2密码子12和13、外显子3密码子59和61、外显子4密码子117和146的突变。在ABI 9700 PCR系统上进行PCR扩增。20μL反应体系包含50～100ng DNA模板和500 mM引物，扩增程序是：初始变性98℃ 5min，随后是95℃ 25s,58℃ 25s，72℃ 25s，共45个循环；最后一个扩增72℃ 10min。BigDye Terminator v3.1测序标准试剂盒 (Thermo Fisher Scientific,USA) 和ABI棱镜3500 dx基因分析仪(Applied Biosystems,Foster City,CA,USA)测序。

1.5 统计分析

数据表示为频率(百分比)或平均值和中位数(范围)。采用卡方检验或Fisher’s精确检验对所检查变量的分布差异进行评估。中位随访时间和95%置信区间(confidence interval,CI)采用逆向Kaplan-Meier法计算。生存曲线采用Kaplan-Meier法估计，log-rank检验比较。根据肿瘤MMR状况和CEA水平比较患者OS曲线。建立单变量和多变量Cox比例危险回归模型，估计危险比(hazard ratio,HR)，计算95%CI和子组相互作用P值。另一方面，多变量Cox分析包括单变量CoxP值<0.1的临床变量。双侧P值<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者的临床病理特征

163例mCRC患者中，95例接受贝伐珠单抗联合化疗(58.3%)，68例仅接受化疗(41.7%)。 本研究的贝伐珠单抗应用与否，并非随机对照分组，而是根据患者的肿瘤特征、基因状态、经济承受能力而进行的选择。两组的临床病理特征如表1，使用贝伐珠单抗患者的特点包括，更多的同时性转移(74.7%vs52.9%,P=0.004)、更多保留原发灶(32.6%vs16.2%,P=0.018)、更多的CA19-9升高(53.2%vs35.4%,P=0.027)和更多的低分化(G3，34.1%vs15.4%P=1.016)。163名患者中，有123名进行了MMR蛋白的检测，dMMR的患者比例在两组均衡(10.7%vs10.4%，P=0.97)(表1)。本研究中，dMMR肿瘤与年龄无关。pMMR组中位年龄57岁(20～86岁)，dMMR组中位年龄49岁(31～68岁)。pMMR组50岁以下患者占38.2%，dMMR组占46.2%(P=0.58)。然而，dMMR肿瘤与原发灶部位相关， dMMR比pMMR的右半结肠癌比例更多(46.2%vs19.1%，P=0.026)。13名dMMR患者的MMR表达情况见表2。

表1 不同治疗组的临床病理特征(n=163)

Table 1. The Clinicopathological Features Stratified by Treatment Group (n=163)

VariableAll patientsBev-groupChemo-group(n=163)(n=95)(n=68)n%n%n%PAge (years)1630.462 <6512073.6%7275.8%4870.6% ≥654326.4%2329.4%2029.4%Gender1630.781 Male10162.0%5861.1%4363.2% Female6238.0%3738.9%2536.8%Colorectal cancer location1630.594 Left-sided12677.3%7275.8%5479.4% Right-sided3722.7%2324.2%1420.6%Metastases presentation1630.004 Synchronous10765.6%7174.7%3652.9% Metachronous5634.4%2425.3%3247.1%Primary tumor resection1630.018 No4225.8%3132.6%1116.2% Yes12174.2%6467.4%5783.8%CEA1630.168 ≤107646.6%4042.1%3652.9% >108753.4%5557.9%3247.1%CA19-91590.027 Normal8654.1%4446.8%4264.6% Evaluated7345.9%5053.2%2335.4%Primary tumor grade1400.016 G1,G210272.9%5865.9%4484.6% G33827.1%3034.1%815.4%KRAS1410.940 Wild-type8358.9%5259.1%3158.5% Mutated5841.1%3640.9%2241.5%MMR status1230.973 pMMR11089.4%6789.3%4389.6% dMMR1310.6%810.7%510.4%

Bev-group: Bevacizumab plus chemotherapy; Chemo-group: Chemotherapy alone; CEA: Carcinoembryonic antigen; CA19-9: Carbohydrate antigen 199; MMR: Mismatch repair; pMMR: Proficient MMR; dMMR: Deficient MMR.

χ2test was used to calculatePvalues for an association between the clinical variables and the addition of bevacizumab to chemotherapy. Significant associations were found in metastases presentation, primary tumor resection, CA19-9 level and primary tumor grading. Data of some parameters are only available for part of patients, such as CA19-9 (159/163), primary tumor grade (140/163), KRAS (141/163) and MMR status (123/163).

表2 dMMR肿瘤MMR蛋白表达情况

Table 2. MMR Protein Expression in dMMR

Number of PatientsMLH-1MSH-2MSH-6PMS-21-++-2-++-3++-+4-++-5-+++6+--+7-++-8-++-9+--+10+--+11+++-12-++-13-++-

MMR:Mismatch repair; dMMR: deficient MMR; -: Negative protein expression; +: Positive protein expression

2.2 预后分析

本研究患者中位随访32月(22.4～41.7月)，101例患者死亡。本队列患者的中位OS 24.6月(95%CI 21.2～27.9月)。贝伐珠单抗联合化疗组和单纯化疗组的中位OS分别为24.2月(95%CI21.1～26.8月)和 20.0个月(95%CI21.1～26.8月)(HR=0.59, 95%CI:0.40～0.89,P=0.01)(图1)。在贝伐珠单抗联合化疗组中，dMMR患者中位OS为41.0月，而pMMR患者中位OS为24.9个月(P=0.001); 而单纯化疗组中，dMMR患者中位OS为8.8个月，pMMR患者中位OS为19.7个月(P<0.001)(图2)。

影响本队列晚期结直肠癌患者OS的单因素和多因素分析：贝伐珠单抗联合化疗组的单因素分析结果显示，治疗前CEA<10ng/mL、病理分级低分化(G1,2)、dMMR与患者的OS延长有关，差异有统计学意义(P<0.05)；化疗组的单因素分析结果显示，治疗前CEA<10ng/mL、KRAS野生型、pMMR状态与患者的OS延长有关，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。然而，MMR状态对两组患者的预后影响是相反的：贝伐珠单抗联合化疗组预后良好(HR, 0.12;95%CI:0.017～0.89，P=0.038)，化疗组相反预后不好(HR, 11.26;95%CI:2.70～48.0;P=0.001)(表3)。如果把贝伐珠单抗联合化疗组和化疗组的数据合并，即全队列数据行单变量分析，结果显示，dMMR状态与OS无关，差异无统计学意义(P>0.05)。

图1 不同治疗方案mCRC患者的Kaplan-Meier生存曲线

Figure1.Kaplan-MeierSurvivalCurvesofMetastaticColorectalCancerPatientsBasedonDifferentTreatments

According to palliative regimens, metastatic colorectal cancer patients were divided into two groups: Bev-group and Chemo-group. Patients in the Bev-group had a prolonged overall survival than those in the Chemo-group (P=0.01).

图2 不同治疗方案和MMR状态的mCRC患者的Kaplan-Meier生存曲线

Figure2.Kaplan-MeierSurvivalCurvesofMetastaticColorectalCancerPatientsBasedonDifferentTreatmentsandMMRStatus

Panel a showed that the median overall survival was 41.0 months for patients with deficient mismatch repair as compared to 24.9 months for patients with proficient mismatch repair (P=0.001) in the Bev-group. Panel b showed that the median overall survival was 8.8 months for patients with deficient mismatch repair as compared to 19.7 months for patients with proficient mismatch repair (P<0.001) in the Chemo-group. Effects of different treatments varied significantly according to mismatch repair status (test for interaction,P=0.037).

表3 不同的治疗组OS预后因素单因素分析(n=163)

Table 3. Univariate Analysis of Prognostic Factors for OS in Different Treatment Groups (n=163)

VariablesBev-GroupChemo-GroupHR95% CIPHR95% CIP Age (year)0.613 <650.672 0.353-1.2910.228 0.852 0.452-1.601 ≥65Referent ReferentGender0.772 Male1.121 0.656-1.9330.680 0.934 0.493-1.673 FemaleReferentReferentCRC location0.661 Left-sided0.744 0.402-1.3700.340 0.847 0.426-1.732 Right-sidedReferentReferentMetastases Presentation0.364 SynchronousReferentReferent Metachronous1.267 0.710-2.2570.420 1.320 0.734-2.409Primary tumor resection NoReferent Referent0.210 Yes0.600 0.342-1.0480.070 0.654 0.293-1.412CEA0.027 ≤10Referent0.001 Referent >102.827 1.560-5.1492.050 1.090-3.897CA19-90.120 NormalReferent0.050Referent Evaluated1.744 1.003-3.0871.670 0.871-3.211Primary tumor grade0.940 G1,G20.021 Referent G32.000 1.114-3.6020.901 0.315-2.574KRAS0.024 Wild-type0.736 0.425-11.3090.290 0.403 0.202-0.898 Mutated ReferentMMR status0.001 pMMR0.038 Referent dMMR0.127 0.021-0.891 11.260 2.702-46.983

OS: Overall survival; HR: Hazard ratio; CI: Confidence interval; Bev-group: Bevacizumab plus chemotherapy; Chemo-group: Cemotherapy alone; CEA: Carcinoembryonic antigen; CA19-9: Carbohydrate antigen 199; MMR: Mismatch repair; pMMR: Proficient MMR; dMMR: Deficient MMR.

Univariate analysis for the cohort of Bev-group showed that CEA <10ng/mL, intermediate or good differentiation (G1, 2), and dMMR were associated with OS benefit (P<0.05). The univariate analysis for cohort of Chemo-group showed that CEA<10ng/mL, KRAS wild type and pMMR status were related to OS benefit (P<0.05).

将年龄、CEA水平、KRAS状态、MMR状态和治疗分组(是否联合贝伐珠单抗)，纳入Cox比例风险回归模型进行多因素分析，其中MMR状态和治疗分组交互组合，结果显示MMR状态和治疗分组交互组合是本队列晚期结直肠癌患者OS的独立影响因素(Pinteraction=0.037),而年龄、CEA水平、KRAS状态不是晚期结直肠癌患者OS的独立影响因素(P均>0.05)(表4)。

表4 结直肠癌患者OS预后因素的多因素分析(n=163)

Table 4. Multivariate Analysis of Prognostic Factors for OS in Colorectal Cancer Patients (n=163)

VariablesAll PatientsHR95% CIPAge (years)0.421 <650.8050.475-1.366 ≥651ReferentCEA0.119 ≤101Referent >101.4840.903-2.44KRAS0.296 Wild-type1.3060.791-2.155Mutated1ReferentMMR status∗grouping strategy 0.1210.016-0.8780.037

OS: Overall survival; CEA: Carcinoembryonic antigen; MMR: Mismatch repair.

Age, CEA level, KRAS status, MMR status, and grouping strategy (whether combined with bevacizumab or not) were included in the Cox proportional hazards regression model for multivariate analysis, in which MMR status and grouping strategy were interactively combined, and the results showed MMR * grouping strategy interaction was an independent influencing factor for OS in patients with advanced colorectal cancer (Pinteraction=0.037).

3 讨 论

最近10到15年，转移性结直肠癌的研究获得不少进展，从原来氟尿嘧啶时代的中位OS 11～12月延长到现在的中位OS接近3年[14]，这些进步就包括了抗血管生成药物—贝伐珠单抗的应用。贝伐珠单抗联合化疗方案是国际指南和中国共识普遍推荐的一种晚期结直肠癌标准治疗方案[15-16]。 不少研究探索贝伐珠单抗治疗转移性结直肠癌的优势人群[17]，然而，暂时没有任何标志物得到充分的验证而应用于临床。本研究首次报道，dMMR晚期结直肠癌患者贝伐珠单抗联合化疗的方案比单纯化疗延长OS。

林奇综合征的肠癌或15%～20%的散发的肠癌可发现MMR基因突变或甲基化[18]，dMMR结直肠癌的遗传特征是大量的DNA复制错误和高水平的DNA微卫星不稳定(microsatellite instability high,MSI-H)[19]，微卫星不稳定是指由于重复单元的插入或缺失所引起的短重复DNA序列的扩增或收缩。接受手术的I～III期的结直肠癌，无论是否应用FOLFOX辅助化疗，dMMR的患者都比pMMR的预后好[8,20]。dMMR对早期肠癌的预后影响的具体机制不详，但该分子特点被纳入第7版和第8版的AJCC分期系统中[21-22]。dMMR在晚期结直肠癌中的比例很低(3.5%)[23]，有研究提示，dMMR的转移性结直肠癌预后不良[13]，同时，dMMR的转移性结直肠癌可从免疫检查点抑制剂的治疗中获益[24]。

本研究结果显示，贝伐珠单抗联合化疗明显延长mCRC患者的OS(HR=0.59;P=0.01)。贝伐珠单抗联合化疗组dMMR与OS呈正相关(HR=0.12;P=0.038)，而单纯化疗组不相关(HR=11.26;P=0.001)。当整个队列未按治疗进行分析时，dMMR无预测价值。交互分析显示MMR状态与贝伐珠单抗联合化疗的生存延长相关，经年龄、CEA水平、KRAS基因状态调整后的进一步多变量分析(Pinteraction=0.037)更加证实了这点。我们的数据表明dMMR的mCRC患者应用贝伐珠单抗联合化疗比单纯化疗的预后更好。虽然在CRCs患者中已经研究了MMR状态在贝伐珠单抗联合化疗中的预测价值，但尚未得到证实。NSABP C-08报道，mFolfox6联合贝伐珠单抗对比mFolfox6，dMMR肿瘤的患者显示出统计学上显著的OS获益。CALGB/SWOG 80405是一项随机III期试验，在接受化疗加贝伐单抗和/或西妥昔单抗治疗的一线转移性结直肠癌患者中，总体生存率(OS)无统计学差异。近期该研究者回顾性分析了不同的分子特点对预后的影响，结果发现在MSI-H的CRC患者中(52/827例)，接受贝伐单抗治疗的中位OS比接受西妥昔单抗治疗的患者长(30.0个月vs11.9个月，P<0.001)[25]。

有研究证明，转移性结直肠癌一线治疗，贝伐珠单抗联合化疗治疗MSI-H肿瘤中位总生存时间比对照组显著延长[25]。CALGB/SWOG 80405是一项随机III期试验，在接受化疗加贝伐单抗和/或西妥昔单抗治疗的一线转移性结直肠癌患者中，OS无统计学差异。该临床试验队列的基因分析研究中，dMMR在整个队列的多因素分析当中没有预后价值，但是把dMMR的患者放在不同的治疗分组中，贝伐单抗联合化疗或者西妥昔单抗联合化疗，前者治疗组生存明显优于后者(30.0月vs11.9月)，而且pMMR的患者在两个治疗组没有此差别。该研究假设了可能的机制，贝伐单抗诱导的血管正常化与免疫刺激所致的抗肿瘤效应相关，尤其是Th1淋巴细胞浸润和活性的免疫刺激途径，当微环境浸润了活化的T细胞，血管正常化可能增强该环境的抗肿瘤效应。 然而，该研究的对照组为西妥昔单抗联合化疗，众所周知，dMMR结直肠癌大部分为甲基化所致的基因沉默，只有很小部分为MMR突变而丢失功能，而dMMR肠癌的高甲基化导致EGFR配体的低表达，应用EGFR抑制剂效果不佳[26]。

另外一个研究结果显示，早期CRC患者术后进行辅助化疗，dMMR患者接受贝伐珠单抗联合化疗的OS长于单纯化疗[11]。NSABP C-08旨在探索贝伐珠单抗联合FOLFOX方案在II～III期结直肠癌的患者辅助化疗中是否优于单纯的FOLFOX方案，该研究以阴性的结果告终，但后期加做MMR蛋白的免疫组化重新分析，OS分析时发现dMMR与贝伐珠单抗的交互效应P值有显著性。该研究结果为贝伐珠单抗对dMMR肠癌有效提供更直接的证据，而在pMMR患者应用贝伐珠单抗联合化疗对比单纯化疗进行辅助治疗，OS并无显著差别[27]。

dMMR的mCRC应用贝伐珠单抗疗效更好的机制，除了CALGB/SWOG 80405队列的基因分析研究的血管正常化假说以外，我们认为还可能存在其它机制。dMMR诱导的微卫星不稳定性使肿瘤容易发生体细胞突变，dMMR肿瘤突变负荷相当于pMMR肿瘤的10～100倍[9]。肿瘤细胞突变会产生结构与正常抗原不同的新抗原，新抗原令肿瘤细胞更易于被免疫系统识别，因此肿瘤的存活有赖于微环境的免疫抑制[9]。既往研究表明VEGF-A通过抑制DC细胞成熟和增强T细胞应答活性，下调微环境的免疫应答[28]。抗血管生成药物贝伐珠单抗通过阻断VEGF-A破坏肿瘤微环境的免疫抑制，使免疫系统能够识别新的抗原并破坏肿瘤[29]。

本研究有其局限性。首先，本研究为单中心的回顾性分析，贝伐珠单抗的选择依据，除了患者和肿瘤的特点以外，更重要的是经济原因，队列所在年代贝伐珠单抗未纳入医保报销目录。其次，本研究的dMMR病例无法区分散发病例和遗传性病例，因为只有少数病例可以收集家族史、BRAF V600E突变、MMR胚系突变等信息。第三，由于dMMR的mCRC为罕见类型，2015年后的免疫治疗引入使dMMR的mCRC接受单纯化疗或者贝伐珠单抗联合化疗的病例数无法继续扩充。病例数过少，可能对研究结果产生影响。

综上所述，本研究发现，错配修复缺陷的转移性结直肠癌患者接受贝伐珠单抗联合化疗的总生存时间优于单纯化疗，该结论还需要在更大的队列中验证。目前dMMR的转移性结直肠癌的二线标准治疗为PD-1单抗，基于本研究和CALGB/SWOG 80405的回顾性探索性分析，dMMR的转移性结直肠癌一线治疗首选贝伐珠单抗联合化疗。

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