非小细胞肺癌EGFR非经典突变患者不同治疗方案疗效分析

郑杰，韩睿，祝梦晓，刘祝琳，唐欢，王玉波

400042 重庆，陆军特色医学中心 呼吸与危重症医学科

肺癌在全球癌症中的发病率、死亡率高居首位[1]。多数患者就诊时已是晚期[2]。研究报道EGFR突变在大约10%～30%的非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)中被发现[3-4]，表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor,EGFR-TKI)为EGFR阳性的患者带来好的疗效及安全性[5]。但是，EGFR非经典突变患者的获益有限。EGFR非经典突变指EGFR阳性患者中除外19号外显子缺失和21号外显子L858R的靶点突变[6]。近年来国内外大量研究均聚焦于EGFR经典突变患者，对于非经典突变患者的关注较少，目前国内外发现非经典突变的比例约15%～20%。我科2016年4月～2019年4月首次确诊的ⅢB及Ⅳ期非小细胞肺癌患者1 560例，基因检测提示EGFR阳性患者406例，其中EGFR非经典突变患者68例(16.7%)。可见该人群并不少见。本文分析68例EGFR非经典突变患者的临床特点、治疗方法、疗效及药物安全性等指标，探讨EGFR-TKI与化疗对NSCLC非经典突变患者治疗疗效及安全性的差异。

1 材料与方法

1.1 临床资料

本研究纳入2016年4月～2019年4月在陆军特色医学中心呼吸与危重症科收治的ⅢB及Ⅳ期经病理学或细胞学确诊为NSCLC的患者1 560例，所有患者均接受了基因检测。

1.2 EGFR突变分析

624例(40%)患者行突变扩增系统(amplification refractory mutation system,ARMS)检测，均取材组织检测。936例患者行二代基因测序(next-generation sequencing,NGS)检测(60%)，其中234例为血液检测，702例为肺癌组织检测。

1.3 疗效评估

EGFR阳性患者均依据NCCN指南推介一线首选EGFR-TKI治疗，与患者沟通后，68例EGFR非经典突变患者中48例选择EGFR-TKI治疗且资料完整纳入疗效统计。9例患者因经济原因拒绝使用EGFR-TKI选择全身化疗且资料完整纳入疗效统计。本文化疗前均与患者签署化疗知情同意书。EGFR-TKI治疗患者每两个月进行随访，化疗患者每两周期随访，行胸腹部CT、头颅磁共振、全身骨扫描影像检查，作为疗效评估的依据。同时检测肝肾功、电解质、心电图、血常规指标，根据CTCAE4.03版评估用药安全性。根据实体瘤反应评价标准(RECIST 1.1)作为完全缓解(complete response,CR)、部分缓解(partial response,PR)、疾病稳定(stable disease,SD)、疾病进展(progressive disease,PD)的评价依据。客观缓解率(objective response rate,ORR)为CR+PR，疾病控制率(disease control rate,DCR)为CR+PR+SD。 无进展生存期(progress free survival,PFS)定义为从疾病治疗开始到疾病进展、死亡或末次随诊的时间。

1.4 统计分析

数据分析均采用SPSS(20.0版)分析软件。临床特点定性资料比较用卡方检验，期望频数<5的用Fisher精确检验。PFS采用Kaplan-Meier法分析，各组间比较采用log-rank检验或Wilcoxon秩和检验。双侧P值<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床特点

1 560例NSCLC患者中，EGFR检测结果阳性者406例，其中经典突变患者338例(83.3%)，非经典突变68例(16.7%)。经典突变患者平均年龄(60±9.66)岁，非经典突变患者平均年龄(59±10.61)岁，经典突变中女性患者人数为男性患者的1.64倍(62.1%vs37.9%)，而非经典突变中男性占比高于女性(51.5%vs48.5%)，P=0.037。经典突变中非吸烟患者发生率为吸烟患者的3.27倍(76.6%vs23.4%)，而非经典突变中吸烟患者占比高于非吸烟患者(57.4%vs42.6%，P=0.001)。非经典突变和经典突变的病理类型、临床分期差异无统计学意义(表1)。

表1 不同临床特征患者EGFR突变情况

Table 1. EGFR Mutations in Patients with Different Clinical Characteristics

VariableEGFR non-classical mutation (N=68) EGFR classical mutation (N=338)Z/x2PAge (year)59±10.61 60±9.660.6990.492Sex Male35 (51.5%)128 (37.9%)4.3580.037 Female33 (48.5%)210 (62.1%)Smoking history Yes39 (57.4%)79 (23.4%)31.705<0.001 No29 (42.6%)259 (76.6%)Pathological type Adenocarcinoma64 (94.2%)330 (97.6%)3.6340.162 Squamous cell carcinomas2 (2.9%)6 (1.8%) Others2 (2.9%)2 (0.6%)Stage IIIb 4 (5.8%)15 (4.4%)0.2650.607 IV64 (94.2%)323 (95.6%)

EGFR: Epidermal growth factor receptor.

2.2 EGFR非经典突变分布比例

68例EGFR非经典突变患者各靶点的分布比例，其中G719X及其复合突变及L861Q突变最多见，各为13例(19.1%) ，其次为20外显子插入(10例，14.7%)，L858R复合型突变占比位于第4位(8例，11.8%)，T790m复合型突变仅7例(10.3%)，G719A为5例(7.4%)，19Del联合L858R突变4例(5.9%)，S768I突变占比较少(3例，4.4%)，其他突变还有p.A289T、p.G719C、p.V765M、p.A864V、p.R671P各1例(图1)。

图1 EGFR非经典突变分布比例

Figure1.DistributionRatioofNon-ClassicalEGFRMutations

2.3 疗效分析

68例非经典EGFR突变患者中57例接受规范治疗且资料完整纳入疗效分析，其中48例患者接受EGFR-TKI治疗，9例患者接受化疗(图2)。疗效结果提示：接受一代EGFR-TKI治疗患者的中位PFS优于化疗(11.67月vs5.01月,P=0.021)(图3)。因接受二代及三代EGFR-TKI治疗的EGFR非经典突变患者样本量小，且大部分患者用药时间较短，数据缺乏说明力，故未比较中位PFS。对比EGFR非经典复合突变与单一突变，无论EGFR-TKI治疗还是化疗，复合突变的中位PFS优于单一突变(8.35月vs4.00月,P=0.027)(图4)。进一步分析EGFR-TKI治疗与化疗各靶点PFS均值情况，EGFR-TKI治疗中PFS均值最长的靶点为p.A864V (27.00月)、其次为19Del联合L858R突变(21.51月)，而20ins、S768I、V765M的PFS均值均在3.00个月以下，化疗PFS均值最长的靶点为19Del联合L858R突变，可达10.00个月(图5)。但由于部分非经典突变例数仅1例，故还需临床大样本数据进一步验证。比较EGFR-TKI与化疗的ORR与DCR，ORR方面一代、二代、三代EGFR-TKI均较化疗表现更好，DCR方面除三代EGFR-TKI略低于化疗外，一代与二代EGFR-TKI的DCR均高于化疗。尤其二代EGFR-TKI的DCR达到88.8%(表2)。

图2 EGFR非经典突变治疗情况

Figure2.TreatmentofNon-ClassicalMutationsofEGFR

图3 一代EGFR-TKI治疗与化疗PFS比较

Figure3.PFSafterFirstGenerationEGFR-TKITherapyandChemotherapy

图4 复合突变与单一突变PFS比较

Figure4.PFSofPatientswithEGFRComplexMutationandSingleMutation

图5 靶向治疗不同靶点PFS均值及化疗不同靶点PFS均值

Figure5.MeansofPFSatDifferentTargetsinEGFR-TKITherapyorChemotherapy

不同靶点疗效方面，因S768I突变仅3例、p.A289T、p.G719C、p.V765M、p.A864V、p.R671P仅各1例，故这8例非经典突变患者未纳入不同靶点疗效分析。本文分析49例不同靶点疗效数据，19Del联合L858R ORR最高，高达100%，其次为G719X及其复合突变、L858R复合型及G719A突变均为50%，最差的T790m复合型突变和20ins的ORR均仅有16.7%。L858R复合型突变、19Del联合L858R患者的DCR达100%，其次是G719A为75.0%，较差的有T790m复合型突变和20ins的DCR均为33.3%(表3)。

2.4 安全性

EGFR-TKI的腹泻、恶心、呕吐、药物性肝损害(drug-induced liver injury, DILI)及中性粒细胞减少发生率更低，尤其在恶心、呕吐和中性粒细胞减少上安全性优于化疗，差异有统计学意义。口腔粘膜炎和皮肤不良反应发生率高于化疗。皮肤不良反应主要表现为皮疹和甲沟炎。EGFR-TKI发生1例Ⅲ～Ⅴ级DILI，2例Ⅲ～Ⅴ级皮肤不良反应。化疗发生Ⅲ～Ⅴ级恶心呕吐、粒细胞减少不良反应各1例(表4)，经对症治疗后不良反应均得到缓解。阿法替尼治疗患者中有1例因2级腹泻症状暂停用药3天，症状缓解后恢复原剂量继续服药。尽管EGFR-TKI的血液系统不良反应有4例，但均为1级，不影响患者继续用药。

表2 非经典突变患者不同治疗方式疗效评估

Table 2. Therapeutic Evaluation of Different Treatments for Patients with Non-Classical Mutations

TreatmentnCRPRSDPDORRDCRFirst-generation TKI280163957.1%67.90%Second-generation TKI9035133.3%88.80%Third-generation TKI11034427.3%63.63%Chemotherapy9024322.2%66.60%

CR:Complete response; PR:Partial response; SD:Stable disease; PD:Progressive disease; ORR:Objective response rate; DCR:Disease control rate; TKI:Tyrosine kinase inhibitor.

表3 非经典突变不同靶点疗效分析

Table 3. Therapeutic analysis of Different Targets for Non-Classical Mutation

Non-classical mutation site of EGFRnCRPRSDPDORRDCRG719X and its complex10052350.0%70.0%20ins6011416.7%33.3%L861Q11034427.3%63.6%G719A4021150.0%75.0%L858R complex mutation8044050.0%100.0%19Del combined with L858R mutation40400100.0%100.0%T790m complex mutation 6011416.7%33.3%

EGFR:Epidermal growth factor receptor; CR:Complete response; PR:Partial response; SD:Stable disease; PD:Progressive disease; ORR:Objective response rate; DCR:Disease control rate.

表4 EGFR-TKI治疗与化疗相关副作用比较

Table 4. Adverse Effects of EGFR-TKI and Chemotherapy

n,%EGFR-TKIChemotherapyEGFR-TKI(n=48)Chemotherapy(n=9)PGradeⅠ-ⅤGradeⅢ-ⅤGradeⅠ-ⅤGradeⅢ-ⅤGradeⅠ-ⅤDiarrhea9 (18.8)04 (44.4)00.092Nausea /vomiting6 (12.5)04 (44.4)1 (11.1)0.021DILI4 (8.3)1 (2.1)2 (22.2)00.213Adverse skin reactions15 (31.3)2 (4.2)1 (11.1)00.217Oral mucositis3 (6.3)0000.441Neutropenia4 (8.3)03 (33.3)1 (11.1)0.036

EGFR-TKI:Epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor; DILI:Drug-induced liver injury.

3 讨 论

传统观念认为EGFR 19号外显子缺失和21号外显子L858R点突变以外的EGFR突变阳性患者LSCLC发生率低，故称之为EGFR非经典突变。但LUX-Lung 2/3/6研究[7]发现接受阿法替尼治疗的600例患者中，有75例(12.0%)患者为EGFR非经典突变。广东省人民医院及中国台湾Shen等[8-9]的研究也发现EGFR非经典突变发生率为12.0%和15.5%。Lgnatius等[10]通过全基因组测序(CGP)发现5 240例EGFR NSCLC患者中非经典突变率达23.0%。因此，研究者发现随着检测技术的升级，EGFR非经典突变人群并不少见。通过进一步的分析发现，吸烟的男性患者是EGFR非典型突变的高发人群[8]，这与本研究的结果一致。

化疗目前对于EGFR非经典突变患者的治疗处于瓶颈状态，中位PFS仅5个月左右，EGFR-TKI问世改变了这一格局。EGFR-TKI是当前治疗EGFR阳性NSCLC患者的最优选择。Xu等[11]发现使用一代EGFR-TKI药物可较化疗明显改善EGFR非典型突变患者总生存时间。在Tu的研究中[8],除20外显子插入和T790M复合突变外一代EGFR-TKI的疗效明显优于化疗，中位PFS时间延长了6.1个月(11.6个月vs5.5个月)。另一项纳入814例EGFR和/或ALK阳性肺腺癌患者的研究提示，一代EGFR-TKI对EGFR复合非经典突变的PFS及OS优于单一非经典突变患者[12]。进一步研究发现，L858R复合突变的患者的ORR、PFS及OS更好(75%、15.2个月及27.2个月)，其次是G719X阳性患者，其PFS为11.6个月[8]。综上结果提示一代EGFR-TKI对治疗EGFR非典型突变患者取得一定疗效。本中心研究也验证了这一结果，一代EGFR-TKI中位PFS优于化疗(11.67个月vs5.01个月)。但对于非经典突变，不同突变靶点，疗效也不一样，例如19Del联合L858R与20ins、T790m相比无论ORR、DCR、PFS都有更好的表现。对于疗效欠佳的靶点，近年除了使用一代EGFR-TKI对患者的治疗做出探索,对二、三代EGFR-TKI也做了很多尝试。体外研究显示，阿法替尼对Del18、E709K、G719A、Del19所需浓度最低，疗效最强[13]。有临床研究指出，阿法替尼治疗67例非经典突变患者中，61例患者的病灶出现不同程度的缩小[7]。一项西班牙多中心研究回顾了2012年至2017年23家研究机构的阿法替尼疗效数据，发现复合突变的OS达28.8个月，单一突变的OS也达19.9个月[14]。阿法替尼对于复合突变的疾病控制率达85%，对单一突变的疾病控制率也达75%。关于奥希替尼的研究发现，对多种类型20外显子插入突变患者，奥希替尼表现出较好的效果[15]，而一、二代EGFR-TKI则具有一定的抗性[16-18]。有研究指出奥希替尼对原发T790M或20外显子插入的敏感突变疗效优于一代[19]。一项基础实验通过比较厄洛替尼、阿法替尼和奥希替尼对体外表达突变型EGFR的人肺癌细胞株Ba/F3细胞的作用，发现对第一代EGFR-TKI耐药的20外显子插入突变Y764_V765insHH 、A767V769dupASV、D770_N771insNPG， 奥希替尼和阿法替尼表现出较好的效果[20]。但本研究中接受二代及三代EGFR-TKI治疗的EGFR非经典突变患者样本量小，且大部分患者用药时间较短，数据缺乏说明力，还需进一步扩大样本长时间观察其疗效。安全性方面， EGFR-TKI总体较化疗副反应更低，特别在消化系统及血液系统毒性方面优势明显。有研究提示[21]EGFR-TKI导致腹泻的原因可能与氯离子的过度分泌相关，但确切机制还未明确。EGFR-TKI极大地提高了EGFR非经典突变患者依从性、疗效及生活质量。

随着学界对EGFR非经典突变的关注，检测技术的不断升级，EGFR非经典突变患者不再是少数人群。检测技术的多样化、简易化为动态检测患者基因状态提供了可行性[22]。EGFR-TKI仍是目前该类患者最主要的治疗手段，治疗精准、疗效确定，且安全可靠。目前有国内外研究指出二代及三代EGFR-TKI疗效优于一代EGFR-TKI。但尚缺乏二代与三代EGFR-TKI的临床对比研究。因此，二代对比三代EGFR-TKI的大样本量、前瞻性的临床研究结果值得我们期待。

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