CT引导下半月节低温等离子消融术治疗原发性三叉神经痛的临床观察

贺海丽 杨立强 宋胜文 郭玉娜 王琦 何亮亮 岳剑宁 王小平 曹国庆

[摘要] 目的 研究CT引导下三叉神经半月节低温等离子消融术治疗原发性三叉神经痛的临床疗效及其并发症。 方法 选取2017年9月～2018年4月于首都医科大学宣武医院疼痛科行原发性三叉神经低温等离子消融术的原发性三叉神经痛患者48例，分别记录患者术前（T0）、术后即刻（T1）、术后1周（T2），术后1个月（T3）及术后3个月（T4）的疼痛视觉模拟评分（VAS）、麻木评分、并发症及患者满意度。 结果 48例患者T1、T2、T3、T4时刻VAS评分均较T0时刻VAS评分有明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）;48例患者T1、T2、T3、T4均出现不同程度的面部麻木，均为轻、中度麻木，且随时间推后明显好转，不影响日常生活;主要并发症包括咀嚼肌力下降27例（56.25%），角膜感觉减退1例（2.08%），耳鸣3例（6.25%），流清鼻涕1例（2.08%）。术后各时间点，患者均未出现视力障碍、颅内感染、低颅压头痛、晕厥等严重并发症。 结论 CT引导下三叉神经半月节低温等离子消融术治疗原发性三叉神经痛是一种疗效好且安全的方法。

[关键词] 低温等离子消融术;原发性三叉神经痛;三叉神经半月节;CT引导

[中图分类号] R745.11          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）08（a）-0115-04

[Abstract] Objective To study the clinical efficacy and complications of tempetature controlled radiofreguency ablation on treatment of idiopathic trigeminal neuralgia by CT guidance. Methods Forty-eight patients of idiopathic trigeminal neuralgia treated in Department of Pain， Xuanwu Hospital， Capital Medical University from September 2017 to April 2018 were enrolled into this study. The VAS， numbness score， complications and patients′ satisfaction before operation， and after operation for immediately （T1）， 1 week （T2）， 1 month （T3）， 3 months （T4） were evaluated. Results Compared with the VAS of preoperative pain， postoperative pain at T1， T2， T3 and T4， was significantly relieved in all patients， with statistically significant differences （P < 0.05）. All the 48 patients at T1， T2， T3 and T4 showed different degrees of facial numbness， which was mild and moderate， and did not affect daily life; major complications included 27 cases （56.25%） of decreased masticatory muscle strength， 1 case （2.08%） of corneal hypoesthesia， 3 cases （6.25%） of tinnitus， 1 case  （2.08%） of runny nose. There were no serious complications such as visual impairment， intracranial infection， low cranial pressure headache and syncope. Conclusion CT guided tempetature controlled radiofreguency ablation is a safe and effective treatment for idiopathic trigeminal neuralgia.

[Key words] Tempetature controlled radiofreguency ablation; Idiopathic trigeminal neuralgia; Trigeminal ganglion; CT guidance

三叉神經痛是一种在特定区域内发作的痉挛性疼痛，属于较为常见的顽固性疼痛性疾病，疼痛程度极为剧烈，易反复发作，患者常常伴发焦虑、抑郁等精神疾病，对患者的生活和工作造成十分严重的影响[1]。我国三叉神经痛的患病率为182/10万，年发病率为（3～5）/10万[2]。原发性三叉神经痛（idiopathic trigeminal neuralgia，ITN）的病因和发病机制至今尚无明确定论，大多数研究认为疼痛与血管压迫神经、神经周围骨质存在畸形等造成对三叉神经的牵拉、机械性压迫等有关[3]。目前，临床上的治疗手段多种多样，主要包括药物治疗、三叉神经半月节射频热凝术、微血管减压术、半月节微球囊压迫术及立体定向放射外科治疗等，治疗方式虽多，但疗效却不甚完美[4]。目前临床上应用最为广泛的是半月节射频热凝术[5-6]，但术后患者面部麻木情况较严重。低温等离子消融术应用于三叉神经痛的治疗是临床上微创手术的新方法。本研究通过临床观察分析，探讨CT引导下运用低温等离子消融术治疗ITN的临床效果和并发症，现报道如下：

1资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月～2018年4月在首都医科大学宣武医院（以下简称“我院”）疼痛科择期行CT引导下三叉神经半月节低温等离子消融术的典型ITN患者48例。纳入标准：①符合国际头痛协会（IHS）制定的ITN诊断标准[7];②疼痛视觉模拟评分（VAS）>4分;③保守治疗无效或效果差;④病程>3个月;⑤能配合完成术后随访。排除标准：①ITN包含第1支疼痛者;②继发性三叉神经痛患者;③因某些特殊疾病无法配合治疗者;④无法完全进行疼痛评估患者;⑤同时伴有其他部位疼痛者;⑥凝血功能异常者。其中男18例，女30例;年龄36～85岁，平均（50.6±11.1）岁;病程0.5～30.0年，平均（12.7±2.7）年;患病侧别：左侧11例，右侧37例。仅三叉神经第2支（V2）痛8例，仅三叉神经第3支（V3）痛17例，V2+V3痛23例，共有71个分支疼痛。单纯V2支、V3支痛及V2+V3痛患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术器械

低温等离子体多功能手术系统，生产厂商：西安外科医学科技有限公司，型号：SM-D380C。

1.2.2 手术方法

1.2.2.1 体位  患者入室后，仰卧于CT手术床上，肩背部下方置入软垫使头部轻度后仰，连续监测血压、心率、血氧饱和度等生命体征。

1.2.2.2 术前给药  建立上肢静脉通路，输入乳酸钠林格氏液，术前静脉滴注阿托品0.5 mg。

1.2.2.3 穿刺点选择  在患侧口角外旁开2～3 cm，固定栅栏状金属定位线，行CT扫描，找到患侧卵圆孔，测量进针角度和深度，确定皮肤穿刺点并标记最佳穿刺路径，穿刺前静脉入壶0.05 mg芬太尼给予镇痛。

1.2.2.4 穿刺卵圆孔  常规消毒铺单，穿无菌手术衣，用1%利多卡因对穿刺点及穿刺路径进行局麻，然后用18G穿刺针（长度150 mm）穿刺卵圆孔，观察患者反应，可微调穿刺针的方向和进针深度，再次运用CT定位证实针尖位于卵圆孔。

1.2.2.5 电刺激试验  连接神经刺激仪，给予感觉刺激、运动刺激，调整穿刺针位置，使刺激区域恰好与原疼痛区域吻合，并产生麻木或跳痛感，证明穿刺部位准确。

1.2.2.6 低温等离子消融  确认针尖处于最佳位置后，用丙泊酚对患者行静脉麻醉（1～2 mg/kg），并给予面罩吸氧，必要时置入口咽通气道，待麻醉满意后进行半月节低温等离子消融。

1.2.2.7 术后  消融完毕，唤醒患者，再次进行测试，效果满意后拔除等离子刀头及穿刺针。术毕按压穿刺点，监测患者生命体征，若平稳，则返回病房。

1.3 观察指标

详细记录患者术前（T0）、术后即刻（T1）、术后1周（T2）、术后1个月（T3）、术后3个月（T4）的VAS评分，面部麻木评分，术后不良反应（视力障碍、颅内感染、低颅压头痛、咀嚼肌力下降、角膜反射减退等）发生情况及患者满意度。①疼痛评分[8]：采用VAS进行评分：0～10分，0分（无痛）～10 分（最难以忍受的疼痛）。②麻木评分[9]：请患者对治疗后的面部麻木程度进行评分，0分（无麻木），1～3分（轻度），4～6分（中度），7～9分（重度），10分（最难以忍受的麻木）。③患者满意度评分：采用患者满意度量表（patient satisfaction scale，PSS）进行评价，0分为非常不满意，10分为非常满意，0～2分为差，3～5分为中，6～8分为良，9～10分为优。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组内不同时间点比较采用重复测量方差分析，组间两两比较采用LSD-t檢验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后疼痛及面部麻木情况

与T0比较，48例患者术后T1、T2、T3、T4的VAS评分有明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。与T0比较，患者T1、T2、T3、T4时点患者均出现不同程度的面部麻木，差异有统计学意义（P < 0.05），但均为轻、中度麻木，不影响日常生活，且随时间推后明显好转，T4时点患者麻木程度明显减轻。见表2。

2.2 术后患者其他并发症情况

27例患者出现不同程度的咀嚼肌力减退，1例患者角膜感觉减退，3例患者耳鸣，1例患者流清鼻涕。所有患者术后均未出现复视、失明、颅内感染、低颅压头痛、晕厥等严重并发症。

2.3 患者满意度

术后1个月对48例患者行有效随访，46例（95.8%）患者满意度为优良。

3 讨论

三叉神经痛是一种典型的神经病理性疼痛，多发生于中老年患者。疼痛性质为刀割样、针刺样、电击样等，每次疼痛突发突止，程度剧烈，随着疼痛疾病进展，发作次数越来越频繁，发作时间越来越长且程度越来越重，令患者痛不欲生[10]。此疾病的自愈率极低，患者一经确诊，需尽早采取有效的治疗方式来控制病情进展[11]。在ITN的手术治疗中，唯一一个病因治疗的方法就是微血管减压术，它最核心的技术环节是将责任血管与被压迫的三叉神经充分隔离，达到对神经的充分减压，曾一度成为临床首选治疗方案[12]。但是，如果ITN不是由于血管压迫神经所导致，其术后疼痛缓解率会降低[13];此外，部分患者高龄、合并多种疾病或者无法耐受开颅手术，手术选择方面就要谨小慎微。因此，临床上正在趋向于微创手术治疗。目前，射频热凝术（radiofrequency thermocoagulation，RFT）是治疗ITN的主要微创方法之一[14]。国外的一项研究分析表明[15]，射频热凝术治疗ITN的术后并发症，主要有以下几方面：感觉缺失和感觉障碍，发生率为0.9%～9%;角膜麻痹，发生率为0%～17%;咀嚼肌无力，发生率为3%～65%。射频热凝术后部分患者面部麻木程度较为严重，给患者日常工作生活造带来不便。

低温等离子消融术作为一种新的微创技术，被广泛应用于外科各领域，自2000年美国食品与药物管理局（FDA）批准后，十余年的临床应用已积累了丰富的经验[16-18]。与传统的有创治疗比较，低温等离子消融术凸显出微创的优势，且具有术后有效率高、恢复快、并发症少等特点，因此，临床多科室均已采用该技术并取得理想的效果[19-21]，但低温等离子消融术用于ITN的治疗尚未见报道。

低温等离子消融术的原理是通过精密的等离子刀头（直径约1 mm），将双极射频产生的能量作用于电解液，通过高频振荡，将电解液转化为低温等离子薄体，并产生大量离子化微粒，这些微粒被迅速加速，快速解离靶组织中的分子键，使靶组织汽化消融，以达到对目标神经的毁损，从而阻断疼痛传导通路，缓解疼痛[23]。在上述消融过程中，温度只有40℃，凝固过程可达70℃，且等离子刀头作用精准，只消融刀头附近1 mm范围内的组织[24]，对周围正常组织的损伤影响较小，同时可封闭病变组织中的微血管，减少出血量[25]。

本研究结果提示，48例患者术后即刻疼痛缓解有效率为100%，手术效果良好，面部麻木程度轻-中度，48例患者术后即刻均有不同程度麻木感觉，21例患者术后1个月面部无主观麻木（不用手触摸即能感觉麻木），只表现为客观麻木（用手触摸即感觉麻木，不用手摸则不能感觉麻木），麻木程度较轻，8例患者术后1个月时，面部麻木症状几乎完全消失，所有患者术后3个月麻木程度均明显减轻，基本不影响日常生活。部分患者术后出现咀嚼肌肌力下降、耳鸣、轻度流涕等并发症，原因可能是消融过程中刺激了周围的副交感神经，症状随着时间延长越来越轻，术后1个月后基本无明显不适，对患者的工作生活未造成明显影响。手术成功的两个关键是保证良好疗效和减少并发症。本研究全部采用CT引导定位，保证穿刺精准度更高。术后患者均未出现角膜反射消失、角膜溃疡、失明等三叉神经第一支损伤的并发症，与CT引导定位、术中反复电刺激测试及手术医生经验丰富有关。患者无一例出现低颅压头痛、晕厥、颅内感染等严重并发症，手术安全性较高。术后3个月，无一例患者复发。对于ITN患者的微创治疗，我们努力寻求一种平衡，既能最大程度的保证疗效，解除患者痛苦，又能够使相关并发症的发生率降到最低，保证患者的舒适度及生活品质。本研究对ITN患者行低温等离子消融术术后疼痛、麻木、并发症及满意度进行了客观观察分析，为临床中ITN低温等离子消融术的开展提供了理论支持。本研究的不足之处在于样本量较小，随访时间较短，在后续的研究中，将通过多中心、增加样本量、延长随访周期等来增加研究的充分性和有效性，其复发率、复发时间将成为重点关注方向。

综上所述，CT引导下半月节低温等离子消融术治疗ITN安全有效，且并发症少，对于高龄、合并症多、不愿接受或无法耐受开颅手术的患者提供了选择。此方法具有微创、效果显著且复发后可重复治疗等几大优势，临床上可进一步研究探讨。

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（收稿日期：2018-11-28  本文编辑：任   念）