黄连素联合四联疗法治疗幽门螺杆菌阳性消化性溃疡的效果及机制探讨

石鹏 姚洁

[摘要] 目的 探讨黄连素联合四联疗法治疗幽门螺杆菌（Hp）阳性消化性溃疡的效果及可能机制。 方法 收集重庆市第六人民医院2015年12月～2018年2月Hp阳性消化性溃疡患者40例，采取随机数字表法分为联合组和对照组，每组20例。对照组采用四联疗法，联合组在四联疗法基础上加用黄连素，观察两组疗效、Hp根除率及临床不良反应情况，比较两组治疗前后胃组织COX-2表达情况。 结果 两组总有效率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。联合组Hp根除率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组腹痛、腹胀、恶心、腹泻、味觉改变的发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组治疗后胃组织COX-2表达均较治疗前降低，联合组治疗后胃组织COX-2表达较对照组降低（P < 0.05）。 结论 黄连素联合四联疗法治疗Hp阳性消化性溃疡较单纯四联疗法有优势，黄连素可能通过抑制COX-2的表达促进溃疡愈合和Hp根除。

[关键词] 黄连素;四联疗法;幽门螺杆菌;消化性溃疡;COX-2

[中图分类号] R573          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）08（a）-0077-04

[Abstract] Objective To investigate the effect and possible mechanisms of Berberine combined with quadruple therapy in the treatment of Helicobacter pylori （Hp）-positive peptic ulcer. Methods Forty cases of Hp-positive peptic ulcer patients in the Sixth People′s Hospital of Chongqing City from December 2015 to February 2018 were collected and divided into combined group and control group by using random number table method， each group of 20 cases. Control group was treated with quadruple therapy， while combined group was treated with Berberine on the basis of quadruple therapy. The curative effect， eradication rate of Hp and adverse reactions of two groups were observed. The expression of COX-2 in gastric tissues of two groups before and after treatment was compared. Results There was no significant difference in total effective rate between two groups （P > 0.05）. The eradication rate of Hp in combined group was higher than that in control group （P < 0.05）. There was no significant difference in incidence of abdominal pain， abdominal distension， nausea， diarrhea and taste changes between two groups （P > 0.05）. After treatment， the expression of COX-2 in gastric tissue of both groups was lower than those before treatment， and the expression of COX-2 in gastric tissues of combined group was lower than that of control group （P < 0.05）. Conclusion Berberine combined with quadruple therapy is superior to quadruple therapy alone in the treatment of Hp-positive peptic ulcer. Berberine may promote ulcer healing and Hp eradication by inhibiting the expression of COX-2.

[Key words] Berberine; Quadruple therapy; Helicobacter pylori; Peptic ulcer; COX-2

消化性潰疡是临床常见病和多发病，并且其发病率具有逐年上升的趋势。幽门螺杆菌（Hp）已被公认为是慢性胃炎、胃十二指肠溃疡的重要病因，且与胃癌、胃黏膜相关性淋巴样组织淋巴瘤的发生密切相关[1-3]。消化性溃疡是根除Hp最重要的适应证[4-5]，根除Hp可促进溃疡的愈合，显著降低溃疡的复发率和并发症的发生率。因此，有效根除Hp感染对治愈消化性溃疡具有重要意义，然而，随着抗生素的广泛使用，Hp的耐药问题使Hp的根除难以获得满意效果，也影响了Hp阳性消化性溃疡的愈合。本研究拟通过在四联疗法基础上加用黄连素，对其疗效进行研究，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年12月～2018年2月于重庆市第六人民医院（以下简称“我院”）就诊且被诊断为Hp阳性且合并消化性溃疡的患者40例，其中男23例，女17例。依据随机数字表法进行分组，每组20例，其中联合组男12例，女8例，平均年龄（43.65±14.67）岁;对照组男11例，女9例，平均年龄（44.00±15.49）岁。两组性别、年龄比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究获得我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署了知情同意书。纳入标准：①胃镜检查发现有消化性溃疡;②快速尿素酶检测Hp阳性;③年龄18～75岁。排除标准：①近4周内已使用抑酸剂或抗生素或铋剂治疗的患者;②对相关药物过敏者;③患有严重心肺肝肾等器官功能障碍者;④孕妇、哺乳期妇女;⑤有胃及十二指肠手术史者。

1.2 治疗方法

根据第四次全国Hp感染处理共识报告[6]，对照组给予四联疗法：雷贝拉唑（江苏豪森药业集团有限公司，生产批号：20150911）10 mg/次，2次/d;枸橼酸铋钾（丽珠集团丽珠制药厂，生产批号：20151003）220 mg/次，2次/d;阿莫西林（华北制药股份有限公司，生产批号：20151219）1000 mg/次，2次/d;呋喃唑酮（天津力生制药股份有限公司，生产批号：20151116）100 mg/次，2次/d。雷贝拉唑和枸橼酸铋钾餐前0.5 h服用，呋喃唑酮和阿莫西林餐后即服。联合组在四联疗法的基础上加用黄连素（通化仁民药业股份有限公司，生产批号：20151223）300 mg/次，3次/d，餐后服用。两组治疗时间均为2周，疗程结束后4周复查胃镜，并行快速尿素酶试验。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效评定标准  痊愈：溃疡及周围炎症完全消失;显效：溃疡消失，仍有炎症;有效：溃疡面积缩小50%以上;无效：溃疡面积缩小不及50%。总有效=痊愈+显效+有效[7]。

1.3.2 Hp根除率  疗程结束后4周复查胃镜，同时行快速尿素酶试验检测Hp根除情况。

1.3.3 临床不良反应  治疗过程中监测患者腹痛、腹胀、恶心、腹泻、味觉改变等症状。

1.3.4 COX-2表达情况  胃镜下取材并制成石蜡切片，切片经56℃烘箱烤片2 h，二甲苯中脱蜡，水化，把切片浸入枸橼酸缓冲液中抗原修復20 min，3%甲醇稀释的双氧水封闭20 min;加一抗4℃过夜孵育，HRP标记的二抗37℃孵育20 min，DAB显色，苏木精原液复染10 s，自来水充分冲洗，复染，脱水，透明，封片。设置阴性对照，即采用PBS替代一抗以排除非特异性抗体反应引起的假阳性。由两位经验丰富的病理医生进行双盲阅片。结果判读：每张切片随机选取5个高倍镜视野，并计数细胞500个为准，用Image-Pro Plus 6.0软件计算阳性细胞百分比，当阳性细胞数占总计数细胞≥20%则为阳性表达。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较

两组总有效率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组患者Hp根除率比较

联合组Hp阴性19例，Hp根除率为95%，对照组Hp阴性14例，Hp根除率为70%，联合组Hp根除率高于对照组，差异有统计学意义（χ2 = 4.329，P = 0.037）。

2.3 两组患者临床不良反应情况比较

两组腹痛、腹胀、恶心、腹泻、味觉改变的发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.4 两组患者治疗前后胃组织COX-2表达情况比较

两组治疗前胃组织COX-2表达均呈强阳性，主要定位于细胞胞浆内和胞膜上，治疗后胃组织COX-2表达均较治疗前降低，联合组治疗后胃组织COX-2表达较对照组降低。见图1（封四）。联合组治疗后有15例呈阴性，5例呈阳性;对照组治疗后则有6例呈阴性，14例呈阳性，差异有统计学意义（χ2 = 8.120，P = 0.004）。

3 讨论

消化性溃疡是临床常见病、多发病，其发病因素包括胃酸及胃蛋白酶分泌过多、阿司匹林等药物因素及Hp感染等，其中Hp感染是其形成与复发的主要原因，也是胃癌发生的关键因素。

COX-2是一种诱导性表达的酶，其在大多数组织处于生理状态时并不表达，而主要表达于病理状态，如炎症细胞、肿瘤组织及损伤的内皮细胞等，其可引起炎症等部位前列腺素E等含量的增加，促进炎性反应并加重组织损伤，甚至可导致癌症的发生。已有多项研究报道COX-2的高表达与肿瘤相关，且临床研究表明，COX-2的异常高表达与胃癌的发生有关[8]。

Hp作为公认的胃癌癌前病变的重要因素，其可能在正常胃黏膜-慢性浅表性胃炎-慢性萎缩性胃炎-肠化生-不典型增生-胃癌的过程中起关键作用[9]。罗玉琴等[10]研究发现，Hp阳性患者的胃黏膜组织中COX-2的表达从慢性浅表性胃炎到肠化生及异型增生过程中有逐步升高的趋势，提示COX-2的诱导高表达可能是Hp潜在致癌过程中的关键分子。阴俊等[11]研究发现，COX-2主要表达于Hp感染的胃黏膜上皮细胞，认为Hp感染可引起胃黏膜损伤从而诱导COX-2表达，另外，Hp感染引起的胃酸分泌增加可诱导的白介素和肿瘤坏死因子表达上调，进而导致COX-2高表达。本研究发现，Hp阳性患者组织中COX-2显著高表达，通过抗Hp治疗后，COX-2的表达较治疗前明显下降，提示Hp根除后可以显著降低COX-2的表达，促进溃疡的愈合。

消化性溃疡是根除Hp最重要的适应证，目前临床上根除Hp仍以西医为主，采用以抗生素为主的联合用药，既往根除Hp常用经典的“三联疗法”，即选择对Hp有作用的两种抗生素联合抑酸剂治疗，但随着抗生素广泛应用，Hp耐药问题日益突出，且不同国家和不同地区具有显著差异，由此导致标准三联疗法的根除率低于80%[12-14]，Hp对抗生素耐药是导致Hp根除治疗失败的主要原因，此外，抗生素为主的西药治疗本身具有难以避免的副作用。为此，进一步寻求新治疗的方案尤为重要。研究表明[15]，某些中药有提高Hp根除率的作用，同时中药具有副作用小、耐药性少、不会引起肠道菌群失调、经济负担小等特点，中药抗Hp是值得探究的领域。

中药黄连为毛茛科植物，主要功效表现为泻火解毒、清热燥湿，也是常用的胃肠疾病用药[16]，黄连对Hp的抑菌实验报道较多，大多数报道均认为黄连有较强的抑Hp作用[17]，其抑菌的有效成分一般认为是黄连素，又名小檗碱，其价格低廉、不良反应少，具有广谱抗菌作用，抗菌疗效确切，具有抗黏膜炎症和保护黏膜作用，主要用于肠道感染、细菌性痢疾等，并具有抗肿瘤、抗癌、降血压等作用，长期在我国作为非处方药应用于临床治疗细菌性腹泻[18]。多数研究报道称[19]，黄连素具有通过提高超氧化物歧化酶发挥抗氧化损伤作用，为此有理由相信，黄连素可能通过其抗氧化作用参与抗Hp感染。有关黄连素的药代动学研究表明[20]，黄连素能被胃黏膜快速吸收，局部可长时间维持较高药物浓度，有利于黄连素在胃黏膜中发挥有效的局部作用，故黄连素可被用于Hp治疗。有研究发现[21-22]，小檗碱可通过调控花生四烯酸信号通路抑制COX-2的表达，从而诱导肝癌细胞发生凋亡。黄连素可与mRNA及tRNA等反应从而抑制DNA转录及RNA翻译，抑制COX-2 mRNA及蛋白的水平。本研究结果显示，联合组的总有效率显著高于对照组，且治疗后胃组织中COX-2的表达较对照组及治疗前明显降低。推测黄连素可能通过抑制COX-2的表达发挥抗Hp作用，进而促进消化性溃疡的愈合，其具体机制有待进一步研究。通过对比两组患者的不良反应发生情况，差异无统计学意义，提示黄连素安全性良好。

综上所述，黄连素联合四联疗法对于Hp阳性患者消化性溃疡的疗效、Hp根除率均较单纯四联疗法更有优势。该研究为中医药抗Hp提供有力证据，为临床诊疗Hp阳性消化性溃疡提供新思路。

[参考文献]

[1]  黄雷，陈宁，余祝.黄连素联合三联疗法治疗幽门螺旋杆菌阳性的消化性溃疡的临床疗效观察[J].现代实用医学，2017，29（5）：591-593.

[2]  Ishaq S，Nunn L. Helicobacter pylori and gastric cancer：a state of the art review [J]. Gastroenterol Hepatol Bed Bench，2015，8：S6-S14.

[3]  欧阳艳君，张艳梅，李炳东，等.雷贝拉唑三联疗法对活动期胃溃疡患者组织学愈合质量及溃疡复发的作用分析[J].现代中西医结合杂志，2014，23（20）：2196-2198.

[4]  王国庄.胃溃疡应用阿莫西林與泮托拉唑联合治疗的临床分析[J].中国医药指南，2014，12（19）：207-208.

[5]  中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌研究协作组，刘文忠，谢勇，等.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].中华消化杂志，2012，32（10）：655-661.

[6]  中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌研究协作组，刘文忠，谢勇，等.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].中华内科杂志，2012，51（10）：832-837.

[7]  Majumder M，Xin X，Liu L，et al. COX-2 induces breast cancer stem cells via EP4/PI3K/Akt/Notch/Wnt axis [J]. Stem Cells，2016，34（9）：2290-2305.

[8]  Tseng YC，Tsai YH，Tseng MJ，et al. Notch2-induced COX-2 expression enhancing gastric cancer progression [J]. Mol Carcinog，2012，51（12）：939-951.

[9]  杨艳琼.消化内镜联合四联疗法治疗胃溃疡出血的疗效和再出血因素分析[J].世界临床医学，2016，10（20）：60-61.

[10]  罗玉琴，吴开春，孙安华，等.浅表性胃炎、胃黏膜不典型增生及胃癌组织中COX-1、COX-2、iNOS表达的意义[J].中华消化杂志，2000，20（4）：223-226.

[11]  阴俊，江梅.泮托拉唑治疗胃溃疡42例临床疗效观察[J].陕西医学杂志，2014，43（3）：378-379.

[12]  龙耀.奥美拉唑泮托拉唑和雷贝拉唑治疗胃溃疡的疗效及副反应比较[J].基层医学论坛，2013，17（35）：4716-4717.

[13]  张晓丹.三联疗法联合中药对胃溃疡患者血清炎症因子的影响[J].中国医药科学，2017，7（2）：53-55，63.

[14]  谭明琴.温胃汤联合奥美拉唑、阿莫西林、克拉霉素治疗Hp阳性胃溃疡的疗效[J].中国现代医生，2017，55（29）：119-121.

[15]  郑冬梅.奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑治疗胃溃疡疗效比较[J].现代中西医结合杂志，2014，23（22）：2461-2463.

[16]  李娟，傅颖媛.IgY、黄连、太子参影响幽门螺杆菌感染小鼠胃黏膜的变化[J].中国临床康复，2006，10（31）：78-80.

[17]  Yang P，Song DQ，Li YH，et al. Synthesis and structure-activity relationships of berberine analogues as a novel class of low-density-lipoprotein receptor up-regulators [J]. Bioorg Med Chem Lett，2008，18（16）：4675-4677.

[18]  张丽，董鑫.消化内镜联合四联疗法治疗胃溃疡出血的临床疗效及再出血影响的因素[J].河北医学，2017，23（7）：1180-1183.

[19]  王燕凌，苗智慧，牛丽静，等.不同剂量黄连素对心肌缺血大鼠的抗氧化损伤作用[J].河北中医，2010，32（2）：267-269.

[20]  李海东，秦刚，徐苏洋，等.黄连及其活性成分对缺血-再灌注损伤保护机制[J].国际骨科学杂志，2011，32（5）：321-323.

[21]  姚希贤，姚冬梅.中药联合“三联疗法”治疗幽门螺杆菌感染[J].现代消化及介入治疗，2010，15（2）：104-107.

[22]  黄常勇，李曙晖.黄连素联合三联疗法治疗幽门螺杆菌阳性消化溃疡的临床疗效[J].中国临床实用医学，2016， 7（3）：10-11.

（收稿日期：2019-01-22  本文编辑：李亚聪）