子宫粘膜下肌瘤脱出阴道口 致子宫内翻并徒手还纳子宫成功病例临床分析

李新丽

（解放军中部战区空军医院，山西 大同 037006）

1 病 例

患者，41岁，主因月经不调1月，外阴脱出肿物1天于2018年12月4日入院。患者平素体健，月经规律，2018年11月10日无明显诱因出现月经经期延长、淋漓不尽达10余天，无腹痛，就诊当地医院彩超提示子宫内有肿物，建议上级医院诊治。11月19日就诊市一院，彩超提示子宫大小为7.0×7.2×5.0 cm，子宫边缘光，实质回声不均匀，宫体后壁下段及宫颈管内谈及8.8×7.4×4.6 cm低回声结节，包膜清，其内及周边见血流信号，子宫内膜厚0.7 cm，双侧卵巢正常大小，双侧附件区未见异常回声。于2018年12月3日活动后自觉阴道有肿物脱出至阴道口外，伴下腹部坠胀感，有流血、流液伴异味，无发热发冷、无恶心呕吐，精神好，食欲正常，睡眠正常，大小便正常。遂就诊我院以“子宫肌瘤”收入我科。入院后查体：体温36.5，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/70 mmHg，神清，精神好，步行入院，发育正常、营养良好，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，头颈正常，五官未见异常，甲状腺未及肿大及结节，双肺呼吸音清，心律齐，心率78次/分，各瓣膜未闻及心脏杂音，腹部平软，全腹部未及包块，无压痛及反跳痛，脊柱四肢无异常，神经反射正常。妇科检查：外阴婚产型，阴道口脱出一拳头大小质地较硬肿物，表面有溃烂、出血、有臭味，阴道内可触及肿物，因阴道外肿物遮挡而不可见，阴道内流出脓样液体，因阴道内充满肿物双侧附件无法检查。入院后化验血常规：白细胞9.9×109/L,中性粒细胞百分比79.5%，红细胞数目3.76×1012/L，血红蛋白87.0g/L，余化验均正常。结合超声、化验和查体，入院初步诊断：1、子宫粘膜下肌瘤脱出，2、子宫腔感染3、失血性贫血（轻度）入院后给以消炎治疗，同时外阴、阴道局部碘伏液清洗3天后在硬膜外麻醉下经阴道行子宫肌瘤切除术，取膀胱截石位，常规消毒铺无菌单，导尿，麻醉后脱出的子宫粘膜下肌瘤进一步掉出（如图1），可见瘤体蒂部，钳夹瘤体蒂部，切除瘤体，2-0可吸收线缝合残端，碘伏进一步擦洗后见阴道内肿物表面毛糙，仔细探查子宫颈前后唇，发现在瘤体上部，于是可确定阴道内瘤体为子宫内翻组织，又反复用碘伏液冲洗翻出的子宫内膜组织，用4把艾利斯钳夹子宫颈前后唇两端，用纱垫推子宫内膜将子宫还纳入子宫颈口内（如图2），宫腔内放置带线碘伏纱条1块，阴道内填塞碘伏液纱布6块（24小时取出），放置导尿管。术毕，患者安返病房。术后切下组织病理回报子宫平滑肌瘤。术后5天痊愈出院。出院诊断：1.子宫粘膜下肌瘤；2.子宫内翻；3.子宫腔感染；4.失血性贫血（轻度）。

图1 脱出阴道口的子宫肌瘤

图2 还纳后可见子宫颈

2 讨 论

子宫内翻是指子宫底部向子宫内陷入，甚至自子宫颈翻出的病变，这是一种分娩期少见而严重的病变，多数发生在第三产程，如处理不及时，往往因休克、出血导致产妇在3～4小时内死亡，发病率1/5000～1/2000，病死率约15%～43%，子宫内翻患者常合并严重的疼痛、出血、感染和休克等临床症状，常见原因为在子宫壁松弛和宫颈扩张存在的条件下由于第三产程处理不当所致，如强拉附着在子宫底的胎盘脐带、胎儿娩出过程中过度牵拉脐带也会造成子宫内翻，但很少见于非产褥期患者，查阅文献报道也很罕见。

该患者如图瘤体致下腹疼痛和出血，严重的感染，术中顺利切除子宫粘膜下肌瘤后，又顺利还纳子宫，术后3个月复查子宫附件均正常。分析发病原因可能与子宫壁薄弱和子宫圆韧带发育不良有关，患者子宫内长期有较大的瘤体刺激使子宫肌层扩张薄弱松弛，瘤体蒂位于子宫底部，瘤体在宫腔内受重力作用和子宫收缩作用将瘤体排出于子宫颈口外，又在瘤体重力作用下将薄弱子宫底部继续拉向宫腔并自子宫颈翻出。该患者术前因脱出的子宫肌瘤偏大遮挡阴道内情况，故术前并未能诊断子宫内翻，在术中切除子宫肌瘤后看到内翻在阴道的子宫误以为另存在的脱出的子宫肌瘤，后经过仔细检查，顺着内翻的子宫体向上找到子宫颈后才诊断明确。该患者虽然未发生休克，但仍然并发严重子宫感染、腹痛，故对于粘膜下子宫肌瘤应该及早诊治，避免其脱出引发子宫内翻的可能。