俯卧位通气治疗重度ARDS40例临床效果分析

河南省巩义瑞康医院（451200）谢国林

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）是由多种原因引起的急性弥漫性肺部炎性反应，临床上以顽固性低氧血症为特点。病理特点为弥漫性肺泡损伤，肺泡塌陷，肺部顺应性降低[1]。机械通气治疗是其有效的治疗方法，随着认识的不断深入，以往临床上常采用较高的呼气末正压(positive end expiratory pressure，PEEP)来改善氧和，实现肺复张。然而高PEEP并不能改善ARDS患者预后[2]，由于ARDS患者肺部病变的不均一性，PEEP并不能很好的实现肺复张。重度ARDS的机械通气由以往的尽量保留自主呼吸，转变为自主呼吸过强时打掉自主呼吸，采用控制通气[3]，但其死亡率仍然居高不下，重度ARDS的死亡风险高达45%。现将我科的观察结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究开展于2014年4月～2017年12月期间入住我院ICU的重度ARDS患者80例，符合重度ARDS柏林定义诊断标准，PO2/FIO2＜100，PEEP>5cmH2O，给以有创机械通气治疗>24h，血流动力学稳定。排除标准：血流动力学不稳定，胸部损伤，脊柱损伤，近期颌面部及腹部手术，妊娠等。所有患者均经过严格的检查和诊断，采用随机数字表法将80例患者分成两组：对照组40例，其中男性24例，女性16例，患者年龄18～69岁，平均（52.89±3.56）岁，平均体重（65.33±2.21）kg。PEEP水平（7.26±2.51）cmH2O，氧合指数（82.28±1.45）；观察组中共纳入研究对象40例，男23例、女17例，患者年龄分布范围为17～70岁，平均年龄（53.21±3.82）岁，平均体重（65.48±2.14）kg。PEEP水平（7.32±2.48）cmH2O，氧合指数（82.33±1.16）。初步分析和比对两组患者的一般信息，两组间差异不明显，P＞0.05。

1.2 方法 经过12～24h稳定后，进行随机分组。对照组：在治疗原发疾病的基础上给以充分镇痛、镇静治疗，自主呼吸过强时加肌松治疗，采用压力控制通气模式，PCO2维持在35～45mmHg，吸气压力10～16cmH2O，吸气时间1.0～1.2S，PEEP6～10cmH2O，SPO2>90%。观察组入组后第1h即转为俯卧位并持续>6h，其他治疗及呼吸机设置要求同对照组，头部垫特殊模具，胸部垫海绵垫，以胸部、前额为主要受力面，避免压迫口鼻，保持人工气道通畅。终止俯卧位标准：人工气道脱出或移位，心率上升>20次/分，MAP升高或下降>20mmHg，出现明显压伤或临床医师认为需终止的其他情况。两组患者当氧合指数>100时停用肌松剂，逐步诱导患者自主呼吸；氧合指数>200时结合原发病治疗情况给以SBT，直至拔除人工气道。

1.3 观察指标 观察患者机械通气期间的氧合指数，机械通气时间，入住ICU时间及28d死亡率的变化，压疮、人工气道脱出等不良事件，同时做好详细记录。

1.4 统计分析 SPSS20.0行统计学分析，计量资料用表示，t检验，计数资料（%）表示，x2检验，P＜0.05时，数据的差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 氧合指数 治疗后观察组患者的氧合指数升高幅度明显优于对照组，组间比较差异均具有统计学意义，P＜0.05，具有统计学意义，见附表1。

2.2 临床效果 观察组患者的死亡率比对照组显著降低（P＜0.05），机械通气时间及入住ICU时间也明显缩短（P＜0.01）。在不良事件发生率上，观察组较对照组无明显增高（P＞0.05）：其中发生前额部压疮2例，发生中心静脉导管脱出1例；对照组发生骶尾部压疮2例。详见附表2。

3 讨论

ARDS是ICU永恒的话题，也是难题，从AECC到2012柏林定义，从小潮气量到控制平台压，再到控制跨肺压，从低水平PEEP到高水平PEEP，再到PEEP不能改善预后，从尽量保留自主呼吸到依据ARDS严重程度决定是否保留自主呼吸，从保护性通气策略到超级肺保护通气策略，从ECCO2R治疗到ECMO治疗，人们对ARDS的认识在不断提高，治疗方法也在不断的调整[4][5]。

附表1 两组患者的氧合指数升高幅度比较

附表2 两组机械通气时间、入住ICU时间、28天死亡人数及不良事件比较

本文结果显示治疗后观察组患者的氧合指数升高幅度明显优于对照组，P＜0.05；观察组患者的死亡率比对照组显著降低（P＜0.05），机械通气时间及入住ICU时间也明显缩短（P＜0.01）。与相关研究结果相符[6][7]。俯卧位通气通过改善V/Q比例，实现肺复张，降低跨肺压，实现肺保护，引流痰液等原理，其相对于仰卧位通气能够明显改善氧合指数，缩短机械通气时间，为原发病的治疗争取更多时间，逆转疾病发展趋势，改善患者预后，尤其是在基层医院，没有更高端设备（ECMO）的前提下显得尤为重要。观察组在不良事件发生率较对照组无明显增高（P＞0.05）。表明肺保护通气策略加上俯卧位通气治疗ARDS，安全可靠。

之所以俯卧位通气没有广泛推广，本人认为目前俯卧位通气缺乏统一的操作实施流程及经验指导，实施需要特殊的护具，较多的护理人员及更多的经验，在全国ICU专业人员严重不足的前提下，实施起来需要更大的勇气。

综上所述，俯卧位通气能够改善重度ARDS患者氧合指数及预后，无严重并发症发生，值得临床广泛推广，但需要更大规模的多中心随机对照研究及统一的操作流程。