急性大脑中动脉M2段闭塞取栓治疗效果的初步分析

查明明 李顺 蔡浩荻 赵敏 袁康 刘锐 刘新峰

前循环急性大血管闭塞性卒中患者血管内支架取栓的有效性已被多项大型临床试验证实[1-5]，接受取栓治疗的患者有46.0%取得了良好预后[6]。对于急性大脑中动脉M2段闭塞患者，取栓治疗的获益仍缺乏高效的证据[7]。大脑中动脉M2段是大脑中动脉的远端分支，比M1段的管径更细、血管壁更薄，对M2段血管内取栓治疗的研究结果尚存在争议。本研究拟初步探讨在前循环急性缺血性卒中患者中，急性大脑中动脉M2段闭塞患者血管内治疗的效果及安全性，以期为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性连续纳入2014年1月至2019年2月东部战区总医院卒中数据库中注册的大脑中动脉M2段闭塞的急性缺血性卒中患者19例，均接受支架取栓治疗，诊断符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014标准[8]，并经DSA证实为大脑中动脉M2段闭塞(闭塞血管起源上干17例、下干2例，伴有颞下前动脉11例)。19例患者中，男12例，女7例；年龄48～83岁，中位年龄69(51，75)岁；合并心房颤动9例，高血压病15例，糖尿病6例，冠心病史4例，卒中史2例[此次发病前改良Rankin量表(mRS)评分均为1分]，吸烟史8例；入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分5～28分，中位评分为15(11，22)分；Alberta卒中项目早期CT评分(Alberta stroke program early CT score,ASPECTS)3～10分，中位评分为8(6，9)分；急性卒中Org 10172治疗试验(trial of org 10172 in acute stroke treatment，TOAST)病因分型为大动脉粥样硬化型9例，心源性栓塞10例；收缩压中位数为145(126，160) mmHg；支架取栓前溶栓6例，其中5例使用重组组织型纤溶酶原激活剂，1例使用尿激酶。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)发病时NIHSS评分≥5分；(3)DSA证实为大脑中动脉M2段闭塞，M2段的定义依据分支模式，即M1段分叉后的分支，弧形环绕岛叶前端进入外侧沟[9]；(4)行M2段支架取栓术。排除标准：(1)发病前mRS评分≥2分；(2)患有恶性肿瘤、重要脏器功能不全等疾病。

1.3 研究方法及评价标准

收集所有患者的基线及临床资料，包括性别、年龄、发病到入院时间、ASPECTS[10]、TOAST卒中分型[11]、入院时NIHSS评分、血压、心脑血管疾病危险因素、吸烟及饮酒史等。

糖尿病、高血压病的评价参照中华医学会制定的相关标准[12-13]，冠心病、心房颤动、卒中史依据患者既往史及临床疾病诊断标准确定。根据术后72 h内CT扫描确定有无颅内出血，依据海德堡评分标准确定症状性颅内出血，将符合以下任一项定义为症状性颅内出血：(1)NIHSS评分突然增加>4分；(2)NIHSS评分中单项增加>2 分；(3)病情恶化致气管插管、去骨瓣减压术、脑室外引流术等；(4)病情恶化不能用颅内出血以外的原因解释[14]。

1.4 手术方法

使用改良Seldinger技术行股动脉穿刺。给予2%利多卡因局部麻醉，置入8 F血管鞘成功后，静脉给予肝素2 000 U。将8 F或6 F导引导管[Cordis，强生(上海)医疗器材有限公司]置于C1段末端，将微导丝(波士顿科学公司，美国)缓慢穿过颅内闭塞段，沿微导丝将Navien中间导管(EV3公司，美国)置于C4段，沿微导丝跟进微导管(EV3公司，美国)并将其头端送过血栓部位，经DSA证实位于血管真腔。经微导管送入Solitaire取栓支架(EV3公司，美国)置于闭塞段血管管腔内，定位准确后释放支架，停留5 min后将支架与微导管一同撤回进行取栓，以上步骤可重复操作。根据手术最后一次影像学结果，参照改良脑梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI)分级标准进行评估，血管成功再通定义为mTICI 2b～3级[15]。当取栓≥2次仍存在血管闭塞或重度狭窄时，加用球囊扩张(波士顿科学公司，美国)，术后予以替罗非班血管内抗血小板聚集治疗。

1.5 疗效及随访评价

通过DSA评估患者术中侧支循环的建立，0～1分定义为侧支循环较差，2～3分定义为侧支循环中等，4分定义为侧支循环良好[16]。分别于术后24 h和出院时评估患者NIHSS评分；通过门诊及电话随访患者90 d时mRS评分，临床预后良好定义为mRS评分0～2 分，预后不良定义为mRS评分3～6 分，其中6分代表死亡[17]。记录术后颅内出血、症状性颅内出血及死亡等。

1.6 统计学分析

2 结果

19例患者发病至穿刺时间137～545 min，中位时间为265(184，347) min，穿刺至再通时间为42～163 min，中位时间为75(58，98) min；17例患者仅使用取栓支架，2例患者联合使用球囊再通，中位取栓次数为1(1，2)次；成功再通占比为16/19，3例为mTICI分级2a级；9例患者合并应用动脉替罗非班。术后24 h NIHSS评分1～30分，中位评分为17(4，21)分，出院时NIHSS评分1～30分，中位评分为11(2，15)分。7例患者发生颅内出血，其中1例为症状性颅内出血，另12例未发生颅内出血。

90 d时随访，死亡3例，包括脑疝形成、糖尿病肾病导致肾功能不全、脑出血各1例。mRS评分中位数为2(1，4)分，预后良好占比为11/19(mRS评分1分6例、mRS评分2分5例)，包括成功再通者10例；预后不良占比为8/19(mRS评分3分2例、4分3例、6分3例)，包括成功再通者6例。

典型病例男，81岁，因“突发言语不清伴右侧肢体无力2 h”于2018年2月28日入住东部战区总医院。既往高血压病史6年，最高200/100 mmHg。入院体格检查：血压176/80 mmHg，右侧鼻唇沟变浅，右上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力Ⅲ级，左侧肢体肌力Ⅴ级，双侧肌张力正常，双侧腱反射(++)，左侧病理征阴性，右侧病理征可疑阳性。入院NIHSS评分12分，头部CT扫描示无出血病灶(图1a)，CT血管成像示左侧大脑中动脉M2段闭塞(图1b，1c)。予以尼卡地平控制血压后行静脉重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓(发病时间<2 h)。急诊DSA，示左侧大脑中动脉M2段闭塞，可见颞下前动脉(图1d)，右侧后交通动脉开放(图1e)，右侧颈内动脉通过右侧后交通动脉向右侧大脑后动脉供血。遂行左侧大脑中动脉M2段闭塞血管再通术。将6 F导引导管头端置于左侧颈内动脉 C4段，0.356 mm微导丝带Rebar微导管，将微导管开口送至左侧大脑中动脉M2段，造影证实在血管真腔内。给予替罗非班5 ml，DSA示左侧大脑中动脉M2段远端血管未显影。将4 mm×20 mm Solitaire取栓支架沿微导丝送至左侧大脑中动脉M2段(图1f)，释放支架，DSA示血管再通。留置支架约5 min，撤出微导管及取栓支架，DSA证实血管再通，mTICI分级3级(图1g)。支架取栓术后7 d，复查头部MRI+MR血管成像检查，示左侧颞叶亚急性脑梗死(图1h)，MR血管成像未见明显异常，证实血管完全再通，无再次闭塞(图1i)。控制血压，术后24 h NIHSS评分为17分，出院NIHSS评分为4分。术后90 d mRS评分为1分。

3 讨论

临床试验表明，发病6 h内前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中患者行血管内取栓治疗安全有效[1-6]。但这些研究大多为M1段或颅内段颈内动脉，而M2段闭塞的研究较少。对M2段闭塞的最佳治疗方法，目前仍无定论[18]。多项研究结果显示，M2段取栓成功再通率为67.6%～93.3%，良好预后比例为50.0%～98.1%[19-26]。本研究取栓成功再通占比为16/19，与文献报道相当。

相较于M1段，M2段取栓有更好的预后良好率和更低的病死率[19]。Coutinho等[21]研究表明，M2段取栓相较M1段有更短的手术时间和更低的取栓次数，其不良事件发生率差异无统计学意义(P>0.05)。M2段取栓与更好的功能独立、更高的血管再通率相关，M2段与M1段取栓成功再通率差异无统计学意义(P>0.05)[9]。

相对于静脉溶栓，M2段取栓有着更好的临床预后，且颅内出血发生率的差异无统计学意义(P>0.05)[22]。血管内取栓治疗M2段闭塞可降低死亡率与提高患者的预后良好率[25]。本研究19例M2段取栓术后，11例良好预后患者中成功再通占10例；8例不良预后患者中成功再通占6例，提示成功再通与远期预后可能存在联系。但M2段取栓术可能增加颅内出血的风险[9，27]。Saber等[9]的Meta分析表明，M2段取栓术后出血的风险高于M1段(15.0%比4.7%，OR=3.39,95%CI：2.31～4.98，P<0.01)。本组19例患者中，7例发生了颅内出血，包括1例症状性颅内出血。颅内出血的原因可能与M2段的解剖结构有关，作为M1段的分支血管，M2段管径更细，血管迂曲，支架不易展开，取栓时更易受到损伤而导致颅内出血，目前尚无针对M2段血管闭塞的取栓支架，直径相对较大的支架也可增大颅内出血的风险。

综上所述，对大脑中动脉 M2段闭塞急性缺血性卒中患者行支架取栓治疗的初步分析认为，支架取栓治疗安全、有效，但由于为单中心回顾性研究，样本量较少，且为描述性分析，故结论有待于进一步验证。