腺苷联合替罗非班对老年急性ST段抬高型心肌梗死PCI术后再灌注损伤及心功能的保护作用研究

急性ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction，STEMI)是一类急性心肌缺血性坏死，其病因是在冠状动脉斑块损伤基础上继发急性血栓，导致冠状动脉血管持续或完全阻塞[1]。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是开通急性STEMI病人梗死相关血管、挽救濒死心肌、降低病人死亡率及改善预后的有效方法[2]。PCI术后恢复血流的同时会造成心肌再灌注损伤，尤其对老年急性STEMI病人，术后再灌注损伤发生率较高[3]。因此，有效降低PCI术后再灌注损伤、保护心功能是治疗老年急性STEMI的关键。替罗非班是一种抗血小板药物，临床上常用于预防冠状动脉血管成形术或冠状动脉内斑块切除术病人发生心脏缺血情况，常伴随出血等轻微不良反应。腺苷是人体细胞内源性嘌呤核苷，参与心肌能量代谢、扩张冠状动脉，对心血管系统有积极作用[4]。本研究在老年急性STEMI病人行PCI围术期给予腺苷联合替罗非班治疗，旨在研究腺苷和替罗非班对再灌注损伤及心功能的保护作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年2月—2017年8月在我院治疗的老年急性STEMI病人126例，按照随机数字表法分为对照组与研究组，每组63例。对照组，男44例，女19例；年龄59～76岁(68.45±7.51)岁；高血压27例，糖尿病25例，高脂血症26例；吸烟22例。研究组，男45例，女18例；年龄59～76(69.19±6.68)岁；高血压28例，糖尿病24例，高脂血症27例；吸烟23例。两组性别、年龄、并发症(高血压、糖尿病、高脂血症)及吸烟等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①所有病人均符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中关于STEMI的诊断标准[5]；②发病12 h内接受PCI手术治疗；③病人及家属知情并自愿签署同意书。排除标准：①合并严重心、肝、肾等器官疾病；②有感染性、免疫性疾病；③凝血机制异常者；④恶性肿瘤病人；⑤治疗前有重大手术或出血性疾病；⑥病人对本次术中使用药物过敏；⑦血小板数量及功能异常者。

1.2 方法 两组均在手术前口服阿司匹林和氯吡格雷各300 mg，静脉推注低分子肝素100 μg/kg。对照组在术前给予替罗非班(生产厂家：鲁南贝特制药有限公司，国药准字：H20090328，产品批号：150314，规格：50 mL/12.5 mg)10 μg/kg，冠状动脉注射，3 min内完成，之后以0.15 μg/(kg·min)匀速静脉泵入，持续24～48 h。研究组在对照组基础上于术前6 min内给予冠状动脉注射腺苷(生产厂家：沈阳光大制药有限公司，国药准字：H20030320，产品批号：150930，规格：2 mL/6 mg)140 μg/(kg·min)。

1.3 观察指标 ①再灌注损伤心肌梗死溶栓实验(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分级、矫正TIMI帧数(corrected TIMI framecount，CTFC)：术后即刻观察两组TIMI血流分级、CTFC帧数。TIMI血流分级分为4级：TIMI 0级为无灌流，Ⅰ级为微灌流，Ⅱ级为部分灌流，Ⅲ级为完全灌流；CTFC帧数用于评价冠状动脉血流状况，值越低说明血流改善越明显。②术后主要心血管事件(MACE)发生率：观察治疗后1个月两组心肌梗死、心源性死亡、心肌缺血、急性心力衰竭发生率。③再灌注损伤：比较两组术后冠状动脉再灌注成功后心源性休克、低血压、心律失常、无血流或慢血流发生情况。④血清肌酸激酶同工酶(creatine kinase MB，CK-MB)和心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin，cTnI)水平：治疗前后取病人肘静脉血，采用AU5800全自动生化分析仪[贝克曼库尔特商贸(中国)有限公司]检测血清CK-MB、cTnI水平。⑤心功能指标检测：检测病人左室射血分数(left ventricular ejection fractions，LVEF)、左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDd)、左室收缩末期内径(left ventricular end systolic diameter，LVESd)。

2 结 果

2.1 两组术后即刻TIMI血流分级、CTFC帧数比较 术后即刻两组TIMI血流分级比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组CTFC帧数比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

组别例数TIMI血流分级(级)CTFC帧数(帧)对照组632.78±0.4226.17±5.14研究组632.94±0.5322.54±4.09t值-1.8784.386P 0.0630.000

2.2 两组MACE发生率比较(见表2)

表2 两组MACE发生率比较 例(%)

注：两组MACE发生率比较，χ2=6.375，P=0.012

2.3 两组术后再灌注损伤情况比较(见表3)

表3 两组术后再灌注损伤情况比较 例(%)

注：两组术后再灌注损伤发生率比较，χ2=4.809，P=0.028

2.4 两组血清CK-MB、cTnI水平比较(见表4)

组别例数 CK-MB(U/L) 治疗前治疗后 cTnI(μg/L) 治疗前治疗后对照组63284.32±48.67250.38±37.191)7.68±1.246.32±0.991)研究组63285.46±48.91198.74±28.421)7.71±1.305.43±0.721)t值-0.1318.757-0.1335.771P 0.8960.000 0.8950.000

与本组治疗前比较，1)P<0.05

2.5 两组心功能指标比较(见表5)

组别例数 LVEF(%) 治疗前治疗后 LVEDd(mm) 治疗前治疗后 LVESd(mm) 治疗前治疗后对照组6348.51±6.7454.64±7.511)55.19±7.0547.81±5.921)44.31±5.2637.58±4.821)研究组6348.57±6.8059.63±7.751)55.21±7.0842.19±5.121)44.37±5.2932.94±4.171)t值-0.050-3.670-0.0165.699-0.0645.778P 0.960 0.000 0.9870.000 0.9490.000

与本组治疗前比较，1)P<0.05

3 讨 论

急性STEMI是危重型冠心病，具有典型的缺血性胸痛、心电图ST段抬高，病人出现疼痛、发热、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、心律失常、低血压、休克、心力衰竭等症状，该病有致死率高、并发症多、预后差等特点[6]。STEMI主要病因是冠状动脉内斑块破裂引发血栓，阻塞血管。因此，进行再灌注治疗尽快恢复心肌血流灌注、防止梗死扩大和猝死、挽救心肌、保护心脏功能是治疗STEMI的关键。另外，抗栓治疗改善心肌微循环灌注、减少无复流情况也十分必要[7]。PCI作为一种心肌再灌注介入治疗方法，是通过心导管技术，疏通阻塞的冠状动脉血管，有效改善心肌血流灌注，缩小梗死面积[8]。但是PCI治疗过程中可引起强烈的血小板活化，而血小板活化可诱导血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合，引起血小板聚集，导致动脉血栓，使病人受到再灌注损伤[9]。

替罗非班是高效非肽类血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体可逆性拮抗剂，可竞争性地抑制血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合，阻止血小板发生交联，进而抑制血小板聚集，防止血栓形成或缩小血栓[10]。有研究表明，急性STEMI病人早期急诊介入术中应用替罗非班能够有效抑制血小板活性和聚集，且随着替罗非班剂量加大效果更加明显[11]。直接PCI术联合替罗非班可以缩短病人总住院时间，降低术后心肌损伤，改善预后[12-13]。在老年急性STEMI病人PCI围术期持续静脉输注替罗非班可抑制血栓形成，预防心脏缺血发生，促进再灌注形成，但有引发颅内出血、心包积血、腹膜后出血等出血症状及消化道不良反应等风险[14]。腺苷是人体内广泛存在的内源性嘌呤核苷，是合成腺苷酸、腺嘌呤、三磷酸腺苷的重要中间体，对心血管系统及机体其他系统和多种组织都有生理作用，腺苷可直接参与心肌能量代谢，有扩张冠状动脉、增加血流量、改善心肌功能的作用[15]。研究报道，行PCI术时辅助使用腺苷可降低急性STEMI病人心肌再灌注损伤，改善病人预后[16]。腺苷与盐酸替罗非班联合使用有协同作用，能够进一步减少急性STEMI病人PCI术后再灌注损伤，保护心功能[17]。

有研究表明，急性STEMI病人血清cTnI、CK-MB水平明显高于健康人，检测cTnI、CK-MB可用于诊断病情，且具有较高特异性，cTnI还可用于鉴别心肌损伤[18-19]。CTFC是评价冠状动脉血流的指标，有效判断急性STEMI病人术后心肌血流灌注水平[20]。本研究结果显示，研究组术后CTFC帧数、MACE发生率、再灌注损伤发生率均低于对照组；两组血清cTnI、CK-MB水平均下降，研究组低于对照组，说明在PCI围术期使用腺苷联合替罗非班治疗与单用替罗非班相比，能更有效地改善再灌注心肌血流水平，降低心肌再灌注损伤，改善心功能。研究组LVEF高于对照组，LVEDd、LVESd低于对照组，说明两种药物联用，能够进一步提高病人左心室舒缩功能，改善心功能。

综上所述，在直接PCI围术期联合使用腺苷和替罗非班治疗老年急性STEMI病人，能够有效改善心肌再灌注状态，降低术后MACE发生率及心肌再灌注损伤，改善左心室舒张和收缩功能，提高左室射血分数，保护心功能。