分析帕罗西汀联合认知行为治疗在2型糖尿病合并抑郁症患者的疗效观察

2019-10-26田源通信作者汤明明班春霞林雪霏王雅萍

中国社区医师 2019年27期

田源(通信作者) 汤明明班春霞林雪霏王雅萍

201800上海市健康医学院附属嘉定区中心医院1，上海

201800上海市嘉定区精神卫生中心2，上海

201800上海市嘉定区南翔医院3，上海

本研究选择合并抑郁症的2 型糖尿病患者为研究对象，关注其负性心理问题，编制认知行为治疗方案对患者进行系统的心理干预，观察干预前后心理、情绪变化和糖脂代谢水平，评估治疗效果，探讨心理干预方案对合并抑郁症的2型糖尿病患者血糖水平及抑郁状态的疗效。

资料与方法

2017年6月-2018年6月收治2 型糖尿病合并中度抑郁症患者68 例，按随机数字表法分为两组，各34 例；其中试验组和对照组各有2 例因病情原因，更换糖尿病治疗方案，退出研究；两组各有1例失访，退出研究；两组各有31例完成研究。对照组男19 例，女12 例；年龄35～70岁，平均(48.38±3.25)岁。试验组男16例，女15例；年龄40～70岁，平均(56.78±4.32)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

入选标准：①年龄30～70 岁；②符合1999年世界卫生组织制定的T2DM 诊断标准[1]；③采用常用口服降糖药和胰岛素治疗；④符合中国抑郁障碍防治指南第二版2015 诊断标准[2]；⑤签署知情同意书。

排除标准：①研究期间怀孕、计划怀孕或正在哺乳；②临床诊断为1 型糖尿病；③筛选前3 个月发生急性心肌梗死、不稳定心绞痛或心力衰竭；④筛选前3 个月内发生脑血管疾病，如脑出血、脑血栓等；⑤有酒精依赖或药物滥用和依赖；⑥筛选前4 周内使用明显影响糖代谢药物和抗抑郁药物。

方法：所有患者糖尿病治疗方案均不做重大调整并接受为期3 个月的糖尿病健康教育，每月1 次，由内分泌专科医生分别从饮食与运动，血糖监测及注意事项，并发症及注意事项进行健康宣教。对照给予帕罗西汀治疗：帕罗西汀20 mg 口服，1 次/d，连续治疗12 周。试验组在帕罗西汀基础上增加认知治疗：由国家二级心理治疗师与临床医生共同制定认知行为治疗方案，由心理治疗师实施方案。认知行为治疗以ABC 理论为基础，首周2 次，此后每周1 次，共12次，每次60 min。治疗室为一间能容纳20 人左右的环境安静教室，有足够活动空间。主要内容：建立互信融洽的医患关系，通过深度沟通交流，了解患者心理背景和心理症结，通过松弛疗法放松心情，降低压力，形成良好心态。以处理抑郁情绪为主线，讲解情绪ABC 理论[A：诱发性事件(确诊得了糖尿病)；B：个体针对此诱发性事件产生的一些信念(患者担心血糖控制不佳发生糖尿病严重并发症以及生活质量下降)；C：自己产生的情绪和行为结果(患者抑郁、失落、担心等负性情绪)]。向患者讲解糖尿病病因、发病机制、治疗及康复知识，让其了解药物的治疗效果和疾病的转归，使其明白疾病康复和预防的重要性，有助于树立信心，提高治疗依从性[3]。引导患者分析情绪、压力等方面的不合理信念，指导重建合理认知，并对合理行为训练并巩固，如正确的饮食习惯、运动方式等[4]。

观察指标：对比两组治疗前后糖化血红蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、胆固醇(TC)、BMI等指标；使用Hamiiton抑郁量表评分值(HAMD)和抑郁症自我评估量表(PHQ9)对两组患者治疗前后抑郁症状进行比较。

统计学方法：数据采用SPSS 19.0 软件分析；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

两组患者治疗前后Hamiton抑郁量表评分比较：两组治疗后PHQ9 自评量表得分均有下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.01)；试验组治疗后PHQ9自评量表得分下降程度高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

两组患者PHQ9 自评量表得分比较：两组PHQ9 自评量表得分均有下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.01)；试验组治疗后PHQ9自评量表得分下降程度高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

两组患者治疗前后HbA1c比较：两组治疗后HbA1c水平均有下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05)；试验组治疗后HbA1c水平低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

两组患者治疗后TG、TC与BMI指数比较：两组治疗后TG、TC、BMI 比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

讨论

现代医学认为，在当前生理-心理-社会医学模式下，心理、社会因素尤为重要，不良心理因素通过影响机体的内分泌系统、植物神经系统及神经递质免疫系统等中介机制，损害机体内环境稳定，使机体防御机制被破坏，最终将导致疾病的发生。通过心理干预，可以减轻负性情绪对机体上述系统的影响，延缓糖尿病发生发展。本研究发现，帕罗西汀联合认知行为治疗较单独使用帕罗西汀更能够明显改善患者抑郁症的症状和降低糖尿病患者糖化血红蛋白水平，对血脂、胆固醇水平和BMI 指数无明显改变。说明认知行为治疗对改善2 型糖尿病者合并抑郁症患者身心状况效果明显，同时可以有效控制患者血糖。

本研究中发现早期建立和谐医患关系十分重要，为后期构建良好的治疗团队奠定基础。在治疗中使用松弛训练法，使患者全身松弛，呼吸、心率、血压等生理指标水平趋于稳定，有助于缓解抑郁症状。基于情绪ABC 理论的认知行为治疗有助于引导患者识别负性思想，摒弃不合理观念，改变自身评价从而达到缓解因糖尿病导致负性情绪的目的。团体治疗的同伴支持模式能使共病抑郁的糖尿病患者在身心和行为方面有所改善，进而提高生存质量，延缓并发症的发生[5]。本研究不足之处在于研究病例数较少，随访周期短，无法评价认知行为治疗对2 型糖尿病合并抑郁患者短期血脂、总胆固醇、BMI 和长期血糖、抑郁情况控制的疗效。此外，在心理测试中，针对PHQ9，个别老年人可能对某些问题的回答上在不理解或没看懂的情况下做出选择，对结果分析会带来一定影响。若能改进这两项因素，并加入如认知功能、社会支持等方面量表，可能会获得更有意义的结果。

表1 两组患者治疗前后HAMD评分比较(±s，分)