脑卒中吞咽障碍患者早期行经皮内镜下胃造瘘术对康复效果的影响分析

张秋，王玉龙，方锐，李小萍，温贤达，王玉珍，章静

吞咽障碍是指由多种因素造成吞咽时咽下困难的现象，属于脑卒中后常见并发症之一，相关数据显示，脑卒中后其发生率约占38%～75%左右，应受到医疗界重点关注。临床上若未尽早采取有效干预，可能直接影响患者正常摄食，降低营养吸收，严重者甚至使食物误吸入气管，从而造成吸入性肺炎，危及生命安全[1-2]。临床通常采取肠内营养支持方式进行治疗，为患者提供每日所需营养，同时配合吞咽功能训练，在各种因素造成的吞咽功能障碍而丧失胃肠功能的患者中具有重要意义。临床既往多采取鼻胃管喂养方式后进行吞咽训练，虽然取得过一定价值，保证肠道功能正常运作，改善营养状况及吞咽能力，但并发症较多，导致预后较差[3]。随着医疗水平的完善发展，临床提出经皮内镜下胃造瘘术后尽早进行康复训练，效果显著[4]。因此我院展开研究，现作出如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2017年5月～2018年3月纳入的60例脑卒中吞咽障碍患者，入选标准[5]：均符合《各类脑血管疾病诊断要点》中脑卒中的临床诊断标准，并采取核磁共振或者颅脑CT等检查确诊；伴不同程度的吞咽障碍者，均经过洼田饮水测试，结果显示Ⅳ级者；并持续管饲营养支持4周以上者；患者及家属均签署知情同意书，并自愿加入本次研究中；资料齐全，意识正常，能够配合研究者。排除标准[6]：合并其他心血管疾病、器官功能异常及严重并发症者；手术无法耐受者；妊娠或者哺乳期妇女；合并精神类疾病、文盲或者沟通障碍者；存在误吸(经胸片检查弥漫性渗出改变，听诊闻及哮鸣音、捻发音，气管中内容物为酸性)、环咽肌功能障碍(经过X线检查钡剂或者食团停留在环咽肌上方，测压显示上食管括约肌压力正常，但无法完全舒缓至基线压力)者；并经过营养风险评估(Nutritional Risk Screening，NRS)低于3分者。将患者按照数字表法随机分为2组各30例，均经过我院伦理委员会批准同意。①研究组：男17例，女13例；年龄46～80岁，平均(64.58±1.24)岁，发病时间27～43d，平均发病时间(35.05±1.02)d，其中脑梗死21例，脑出血9例。②对照组：男18例，女12例；年龄47～80岁，平均(65.03±1.17)岁；发病时间26～42d，平均发病时间(34.75±1.06)d，其中脑梗死20例，脑出血10例。2组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 2组研究对象入组后均实施规范的吞咽康复治疗：①颈部运动：指导患者进行颈部前屈、后伸及旋转等活动。②呼吸练习：告知正确腹式呼吸、吹气训练方式。③发音训练：指导患者发出单音、元音、辅音及爆破音等练习。④冰刺激：取冰块放置于患者舌尖、舌头边缘及硬腭等位置，分别进行按摩操作。⑤吞咽基础训练：其中吞咽器官练习主要训练颌面部与唇舌，而咽期障碍练习包括咽喉训练、腭咽闭合训练、吞咽技术等，时间60min，1次/日。⑥电刺激：选择吞咽障碍治疗仪，设置输出脉冲频率80Hz，输出波形为双向方波，薄宽700ms，正负半波分别为300ms，中间停歇100ms，刺激强度设置为5～11mA，1次/日。

在常规康复基础上，对照组采取鼻胃管喂养方式提供每日所需营养，将250ml自制匀浆加温，缓慢匀速注入鼻胃管内，结束后予50ml水冲洗胃管，防止堵塞。每日6次，每餐间隔时间3h。研究组采取胃造瘘管喂养方式提供每日所需营养，将250ml自制匀浆加温，缓慢匀速注入鼻胃管内，结束后予50ml水冲洗胃管，防止堵塞。每日6次，每餐间隔时间3h。胃造瘘术：采取经皮内镜下胃造瘘术，协助患者采取平卧位，将胃镜放入胃腔内并注入适量气体，扩张胃腔，保证腹壁与胃前壁完全贴近，利用内镜确定腹前壁透光点，寻找合适的穿刺点。常规消毒后在穿刺位置进行切口，将带管穿刺针置于胃内，随后取出针芯，沿着套管将导丝送入胃腔内。通过胃镜直视下，利用活检钳夹住导丝并通过食管退出，同时取出导丝、胃镜，保证导丝圈线与造口管妥善连接，拉住腹部外导线将造口管放入胃腔，同时取出腹壁内的套管针，观察胃部固定盘片与胃壁贴紧后，妥善固定造瘘管。

1.3 评定标准 治疗前及治疗1个月后分别记录体质指数(Body Mass Index，BMI)、血清总蛋白、白蛋白及血红蛋白水平，并进行洼田饮水、标准吞咽功能评定量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)评分，观察1个月时患者拔管情况，并发症情况，观察消化道出血(收集胃管内容物检查有血、潜血结果为阳性者)、吸入性肺炎(符合《老年吸入性肺炎的诊治策略》中的临床诊断标准[7]并经过胸部影像学检查确诊)及反流性食管炎(利用胃食管反流评估结果为8分及以上者)的发生率。洼田饮水：患者饮水30ml，记录所需时间及呛咳发生率。若能够1次性完成饮水并咽下为1分；分2次以上，并未出现呛咳现象为2分；能1次饮完但出现呛咳为3分；2次以上饮完，同时存在呛咳为4分，无法完全咽下，呛咳现象频繁为5分[8]。SSA评分：总分46分，分数越低提示吞咽能力越好。

2 结果

2.1 营养指标变化情况 治疗前，2组BMI、血血清总蛋白、白蛋白及血红量白量比较差异均无统计学意义。治疗1个月后，2组BMI、血清总蛋白、白蛋白及血红蛋白水平与治疗前比较均明显提高，研究组血清总蛋白、白蛋白及血红蛋白均明显高于对照组(P<0.05)，但2组BMI水平差异无统计学意义。见表1～2。

表1 2组BMI及血清总蛋白变化比较

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

表2 2组血清白蛋白及血红蛋白变化比较

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

2.2 并发症及拔管率 研究组并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)；研究组拔管率高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组并发症发生率及拔管率比较 例，(%)

与对照组比较，aP<0.05

2.3 洼田饮水、吞咽功能评分变化 治疗前2组洼田饮水、SSA评分相比差异无统计学意义，治疗后2组洼田饮水实验及SSA评分均较治疗前明显降低(P<0.05)，且研究组2项评分更低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组洼田饮水、吞咽功能评分变化比较 分，

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

3 讨论

吞咽障碍是指患者下颌、舌、双唇、咽喉及食道括约肌等吞咽器官受损，导致食物无法经过口腔移动至胃内，不仅是脑卒中常见并发症，也是影响患者预后的风险因素之一。当脑卒中患者合并吞咽障碍后，明显增加脱水、营养不良、吸入性肺炎等并发症的发生率，同时增加患者病死的风险性，给患者带来严重后果[9-10]。若能够尽早给予相关干预措施，保障每日所需营养支持，可有效改善患者营养状况，促进病情稳定，为预后提供保障[11]。

对于脑卒中吞咽障碍患者实施规范的吞咽康复训练具有一定重要性，其中以功能为导向，采取颈部运动、呼吸练习、发音训练、冰刺激及摄食训练等康复训练，反复训练可刺激中枢神经，重新建立运动投射区域，促进丢失的运动能力恢复，改善肌肉自主运动能力，从而提高患者摄食能力及吞咽功能[12]。康复训练后患者病情虽然稳定，但仍然无法经口获得足够的营养，这时选择有效的肠内营养支持成为关键，常见方式有鼻胃管与经皮内镜下胃造瘘术等[13]。其中鼻胃管喂养具有操作简便、经济实用等优点，被广泛应用于临床，但胃管壁可能长期受到刺激，从而牵连食管黏膜受损，进一步降低食管贲门能力，增加反流误吸发生的风险，直接提高并发症发生率[14]。若胃管若未妥善固定，极易脱落或者堵塞，使胃液中致病微生物感染，增加吸入性肺炎发生率；加上胃管移位会对患者鼻咽部造成一定刺激，从而出现喂养不耐受现象，因此不利于患者长期使用[15]。随着对肠内营养支持的深入探究，临床发现经皮内镜下胃造瘘术效果更好，改善营养状况，成为长期需要营养支持患者的首选治疗方式。本文对此展开研究，选择60例脑卒中吞咽障碍患者作为研究对象，分别给予鼻胃管喂养与经皮内镜下胃造瘘术，结果显示研究组拔管率较高，能够迅速提高患者营养状况，减少并发症发生率，改善吞咽功能，为预后提供保障。与鼻胃管喂养相比，经皮内镜下胃造瘘术存在较多优点，如①防止因长期置管对患者鼻咽部造成刺激，避免对其食管与贲门黏膜造成损伤，同时保存患者食管下段及贲门抗反流能力，尽可能减少胃酸及胆汁反流、误吸产生的风险，降低并发症发生率，安全性高，保障患者身心安全，为预后提供保障。因此本文研究结果中研究组并发症发生率更低；②营养管较粗，且路径较短，可以为患者提供丰富的营养物质，从而满足机体对多种营养物质的需求，进一步改善营养状况。对此临床上专业学者展开研究，何建坤等[16]学者在研究中选择62例吞咽障碍患者作为研究对象，均经过管饲营养支持超过1个月，随后分别给予鼻胃管、内镜下胃造瘘术，结果发现2组置管后的营养指标均优于置管前，但观察组各指标上升幅度大于对照组，这一结论与本文研究结果相似，2组治疗后的BMI、血清总蛋白、白蛋白及血红蛋白水平均优于治疗前，但研究组治疗后的各指标水平改善程度优于对照组；③经皮内镜下胃造瘘术中胃管更换的周期较长，可直接减轻医疗成本，患者康复后即可拔出造瘘管，48h后即可正常饮食，因此本文研究结果中研究组拔管率明显高于对照组。虽然经皮内镜下胃造瘘术效果显著，但治疗后仍有报道显示患者存在返流等并发症现象，因此应密切关注病情变化，发现异常及时给予干预，保障患者身心安全，进一步促进病情快速稳定。

综上所述，经皮内镜下胃造瘘术在脑卒中后吞咽障碍中具有重要意义，直接提升营养状态，降低并发症发生率，安全性高，改善吞咽功能。