脑卒中的防治

万曙

主任医师，医学博士，硕士研究生导师。浙江医院院长助理、脑科中心主任、神经介入科主任。兼任国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会出血性卒中介入治疗专业委员会委员、吴阶平医学基金会脑卒中专业委员会委员、中国医师协会神经介入专业委员会青年委员、浙江省创新学科（神经创伤学）后备学科带头人、浙江省预防医学会心脑防治专委会常务委员。从事神经外科工作20余年，擅长各种出血性及缺血性脑血管疾病的血管内介入治疗。近年来先后主持或参与国家自然科学基金3项、浙江省自然科学基金3项及其他多项省部级研究课题。

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脑卒中又称“中风”“脑血管意外”，它是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组急性脑血管疾病。在我国，每12秒钟就有1位脑卒中新发患者，每21秒钟就有1人死于脑卒中。幸存者中，10%有严重的残疾需要长期护理，30%需要有人照顾起居一年以上，60%的患者社交活动或户外活动受限。调查显示，脑卒中已成为我国第一位死亡原因，也是中国成年人残疾的首要原因，特别在中老年人群中发病率更高，给家庭和社会带来了沉重的负担。脑卒中可分为缺血性和出血性卒中，其中缺血性卒中占脑卒中总数的60%～80%，而复发性脑卒中占据了可预防脑卒中的30%左右。不过脑卒中并非无法防治，通过科学的预防和积极的干预，能够最大限度地降低脑卒中的发病率，或改善脑卒中的预后。现在，我们就简单说一下脑卒中的三级预防和大体的治疗方案。

脑卒中的一级预防为发病前的预防，通过对高危致病因素的干预，最终旨在降低疾病发病率。一级预防的对象为：只存在脑卒中危险因素，但无脑血管的先兆或表现。如果积极治疗存在的危险因素，定期监测其他危险因素的发生，脑卒中的发病率定会持续下降。该种预防的具体措施包括：

1.健康的生活习惯：生活规律，防止过度劳累，劳逸结合。

2.合理膳食：营养素的组成必须平衡，即蛋白质、脂肪、糖、维生素、矿物质和水等缺一不可。通常饮食原则为：限盐补钾，糖不要过多，脂肪适当，蛋白质应充足，维生素应丰富，微量元素不能缺少。下列食品有助于预防动脉硬化的发生：瘦肉、植物油、鱼、豆制品、瓜果、海带、芝麻、食醋、蔬菜等。

3.戒除不良嗜好：戒烟，限制饮酒，戒除喜食甜食和油腻食物等不良习惯。

4.调节情绪：消除过分的喜悦、愤怒、焦虑、悲伤、恐惧、惊吓等因素。稳定情绪，精神放松，对预防高血压和脑卒中的发生具有积极的作用。

5.适当的活动：运动通过降低血压、体重和心率，对减少动脉粥样硬化性疾病的危险因素发挥着积极的作用。因此，在卒中的一级预防中，运动锻炼是理想的办法，建议成年人从事有氧运动，每周3～4次。

6.改善工作和生活环境条件。

7.其他預防措施：如预防风湿性心脏病和细菌性心内膜炎的发生；全身性感染的病人应积极彻底治疗；定期查体，及时发现各种危险因素并给予处理（评估是否有阻塞性睡眠呼吸暂停等）。

二级预防的对象为首发脑卒中患者和复发脑卒中患者，通过寻找患者发病的原因和疾病复发的原因，针对可以进行干预的原因实施干预治疗，实现降低患者疾病复发风险的目标。该种预防采取的具体措施包括：

1.治疗高血压病：病情稳定后血压应控制在140/90mmHg以下。综合防治措施包括：限钠、控制体重、戒烟酒、体育锻炼、长期规律服用适当的降压药。

2.心源性卒中的预防：心源性卒中的预防主要是以抗凝治疗为主。

3.短暂性脑缺血发作的治疗：

（1） 处理危险因素，积极治疗高血压、心脏病、高血脂病、糖尿病等，戒烟限酒、终止口服避孕药等措施；

（2）内科治疗，包括抗血小板聚集药、抗凝治疗等；

（3）外科治疗，如颈动脉内膜剥脱术等；

（4）血管内治疗，如颈动脉支架血管内成形术等。

4.其他危险因素的消除与治疗：

（1）肥胖，限制热量或增加体力活动；

（2）钠盐和钾盐的摄入，每日食盐摄入量应以不超过6g为宜，提高摄钾量可使卒中相关性死亡率降低；

（3）糖尿病，监测血糖，合理饮食、适当运动和药物治疗（包括控制并发症）；

（4）防治高血脂症，饮食+药物；

（5）慎用高雌激素避孕药；

（6）戒烟限酒，提倡戒酒或避免大量饮酒应作为卒中的预防措施之一；

（7）血浆同型半胱氨酸水平升高是脑血管病的独立危险因素，降低同型半胱氨酸水平，服用叶酸、维生素B6与维生素B12可预防卒中。

5.出血性卒中的防治：出血性卒中指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内动脉瘤或血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。它的防治除了前面所述控制血压、情绪、饮食等措施外，更重要的是及时处理颅内动脉瘤、血管畸形、肿瘤等易致出血的病因。以颅内动脉瘤为例，首次出血病死率高达35%，再次出血病死率则达60%～80%，因此一旦发现需要及时通过手术或介入治疗以防灾难性的出血，而血管内介入因其创伤小、疗效显著更成为颅内动脉瘤或血管畸形治疗的首选（如图1）。

三级预防即疾病康复治疗，通过对脑卒中患者实施早期康复治疗，来降低脑卒中患者的致残率和病死率，最大程度地减少疾病对患者工作和生活造成的危害，促进患者早日回归社会。

脑卒中最常见的症状为一侧脸部、手臂或腿部突然感到无力，甚至不省人事，其他症状包括，突然出现一侧脸部、手臂或腿麻木或突然发生口眼歪斜、半身不遂；神志迷茫、说话或理解困难；单眼或双眼视物困难；行路困难、眩晕、失去平衡或协调能力；无原因的严重头痛；昏厥等。一旦发生脑卒中必须立即就诊，从发病到就诊的时间往往成为预后的关键，如脑梗死的溶栓治疗要求发病时间小于4.5小时，而脑出血患者血肿扩大最多的往往是最初6～8小时，犹豫和等待有可能会让你错过最佳的治疗时机。

脑卒中的治疗方案需要根据病人的一般情况、卒中的类型、影像学评估、发病的时间等来决定，如脑缺血的溶栓或机械取栓、脑出血的开颅手术、颅内动脉瘤的血管内介入治疗等，其中涵盖神经外科、神经内科、神经介入、放射科、急诊、重症医学等多学科的交叉，是考验医院整体实力的系统工程。浙江医院在成立卒中中心的基础上又成立了脑科中心，全面整合了神经内、外科的脑血管病诊治资源，采用以病人和疾病为中心的多学科协作模式，为脑卒中患者提供急诊——影像——治疗——康复的一站式高水平的医疗服务，大大优化了诊治流程，为病人节约了时间，改善了預后。

脑卒中的防治任重道远，无论对于国家、社会、家庭和医疗机构来说都是一个长期而艰巨的任务。对于个体来说，如何控制危险因素，减少脑卒中的风险仍然是脑卒中防治的关键，而对老年人或有高危因素的人群来说，定期的体检和筛查是有必要的。总之，预防脑卒中，改善患者的预后和生活质量是我们共同的目标。

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