脱细胞异体真皮联合自体刃厚皮移植术在烧伤后瘢痕修复中的应用

杨加保，毛建华

(宿迁市第一人民医院烧伤整形科，江苏 宿迁，223800)

烧伤一般只指火焰、蒸汽、热液、高温气体、炽热金属等引起的组织损害[1-3]，主要指皮肤和黏膜受损，严重时可累计皮下及黏膜下组织。人体出现全身大面积烧伤时，通常会累及机体重要的功能部位，深度烧伤会累及到机体的真皮组织，倘若这些烧伤组织的功能部位得不到及时有效的治疗，极易造成严重的不稳定瘢痕以及肢体挛缩畸形，严重影响到患者的生活质量和预后[4-5]。因此，本研究选取2017年12月-2018年12月我科收治的68例需要接受烧伤后瘢痕修复的患者为研究对象，分别应用脱细胞异体真皮联合自体刃厚皮移植术治疗和自体大张刃厚皮片移植术治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年12月-2018年12月我科收治的68例需要接受烧伤后瘢痕修复的患者作为研究对象，并将其分为A、B两组，各34例。A组男性15例，女性19例，年龄范围在18-60岁，平均年龄（35.6±7.4）岁；病程在1-7d，平均病程为（5.21±1.75）d；烧伤程度：深Ⅱ度19例，Ⅲ度15例；烧伤类型：化学烧伤8例，火焰烧伤12例，热液烧伤14例；烧伤部位60处：腕部13处，手部10处，颈部6处，足踝部8处，肘部5处，其他18处。

B组男性16例，女性18例，年龄范围在18-65岁，平均年龄（36.7±8.2）岁；病程在2-7d，平均病程为（5.37±2.06）d；烧伤程度：深Ⅱ度16例，Ⅲ度18例；烧伤类型：化学烧伤9例，火焰烧伤10例，热液烧伤15例；烧伤部位58处：腕部9处，手部7处，颈部10处，足踝部11处，肘部6处，其他15处。两组性别、年龄、病程、烧伤程度等比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准，患者及其家属均对本研究知情，并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：所有患者均符合中华医学会制定的《烧伤外科学》[6]中关于烧伤的诊断标准；患者的烧伤程度在深Ⅱ-Ⅲ度。

排除标准：妊娠期以及哺乳期妇女；伴精神病患者；合并其他器官重度损伤者；伴严重的心、肝、肾等重要脏器功能异常者；不愿参与调查者。

1.3 治疗方法

两组患者均应用全麻或者持续性硬膜外麻醉。A组应用脱细胞异体真皮联合自体刃厚皮移植术治疗：脱细胞异体真皮（J-1型号，北京桀亚莱福生物技术有限责任公司，国械注准20153460864）使用前置于2-8℃的冰箱保存，并于使用前用生理盐水清洗3次，后将其置于1000-2000 U/mL的庆大霉素生理盐水（南阳普康药业有限公司，国药准字H41022700）中浸泡10 min。使用0.5%的聚维碘酮（福元药业有限公司，国药准字H20057872）进行烧伤创面和供皮区的消毒，随即铺巾；对深Ⅱ度烧伤患者，首先采取滚轴刀进行削痂处理，祛除坏死组织，植皮层次选择为真皮网状层；对Ⅲ度烧伤患者，将其创面扩创至深筋膜浅层，祛除坏死组织；在止血后，分别应用3%的过氧化氢溶液（重庆市渝生制药厂，国药准字H50021378）、氯己定溶液（北京市非凡制药厂，国药准字H11021862）、生理盐水进行创面冲洗（冲洗2-3次），再应用4-6层浸润去甲肾上腺素（武汉武药制药有限公司，国药准字H42022268）、庆大霉素盐水纱布覆盖创面，并等待皮片移植。将提前准备好的脱细胞异体真皮平铺于创面之上，使皮片平整，粗糙面向下，同时注意网口稍微拉开，但不能牵拉过度；随后用3-0丝线进行边缘缝合，然后再取一片与创面相适应的自体刃厚皮和脱细胞异体真皮相互覆盖，在用3-0丝线或者皮肤缝合器进行皮片缝合以及固定，注意使脱细胞异体真皮和自体皮之间不留气泡（可使用无菌盐水冲洗）。最后依次应用纳米银敷料、无菌聚维碘酮纱布和无菌棉垫进行创面覆盖及适当加压包扎，而对于部分活动区域可采用夹板或者石膏进行固定。

B组应用自体大张刃厚皮片移植术治疗：根据患者创面的大小、形状等特征，选择相应的自体大张刃厚皮直接覆盖于患者的烧伤部位，并应用3-0型号丝线进行皮片边缘的间断缝合以及固定。

1.4 观察指标

①皮片成活率，皮片成活率=成活皮片例数/总皮片例数×100%。②VSS评分[7]：包括对皮肤的厚度、色泽、柔软度及血管分布这4个方面进行评分，总分为15分，得分越高，则说明患者的瘢痕程度越严重。

1.5 统计学方法

2 结果

A组的皮片成活率95%（57/60）要高于B组70.69%（41/58），二次手术率为0,低于B组14.71%(5/34)，差异均有统计学意义（χ2分别为12.382、7.329，P＜0.05）。A组的VSS评分（6.64±2.55）分，低于B组（11.72±2.87）分，差异均有统计学意义（t=8.019，P＜0.05）。

3 典型案列

女，36岁，火焰烧伤后6个月。入院时全身多处残余创面感染，经水疗结合换药后感染控制，但出现全身瘢痕增生、挛缩、关节功能障碍、右侧腕部瘢痕创面及右侧肘部瘢痕创面迁延不愈（见图1，图2），需进行多次手术修复。为提高手术效果，保留上肢功能及整形用，选择行“右右侧腕部瘢痕及慢性创面切除异体脱细胞真皮自体刃厚皮头部及左侧大腿取皮术”。术后10d拆包，14d拆线，观察植皮成活，并于4周内全愈，所植皮肤外观及色泽较好，质地柔软（见图3，图4）。6个月随访，左侧肘部及腕部关节功能恢复良好，未见明显瘢痕组织增生，且伴少量色素沉着。

图1 术前右侧腕部瘢痕组织挛缩畸形

图2 术前右侧肘部瘢痕组织挛缩畸形

图3 术后右侧腕部复合移植皮片成活好

图4 术后右侧肘部复合移植皮片成活好

4 讨论

烧伤患者在后期会不可避免的出现功能障碍、瘢痕增生挛缩、反复出现新旧创面等并发症，不仅增加了家庭和社会的负担，还会对患者的生活质量造成影响[8-9]。而现代的修复观念将减少残疾、保护功能和消除创面放在同等位置，对于严重烧伤的患者的治疗应考虑到恢复其组织功能，故越来越多的整形技术被应用于临床烧伤早期的治疗中[10]。临床对烧伤患者功能创面的治疗主要选择自体大张刃厚皮移植修复，虽然能取得一定的治疗效果，但其由于移植后僵硬、质地偏薄、韧性较差、功能恢复较差、自身皮源不足等特点限制了该法在临床中的广泛应用[11-12]。

脱细胞异体真皮是一种组织工程学的材料，通过一系列特殊的化学、物理、生物技术的处理，在进行去表皮、脱细胞的同时，既祛除了引起免疫排斥反应的细胞成分，有能同时保留完整的基底膜、真皮内的胶原组织、网状纤维、弹力纤维、细胞外基质，成为一种比较理想的细胞生长支架[13-14]。有研究[15]证明，应用脱细胞异体真皮联合自体刃厚皮移植术治疗烧伤患者，能够修复瘢痕挛缩畸形，减少瘢痕增生，达到自体中/全厚皮片移植的效果，二者联用更是可以最大程度减少对供体的损伤作用。而在本研究中，发现：A组的皮片成活率明显高于B组；二次手术率和VSS评分要明显低于B组（P＜0.05）。这更加说明应用脱细胞异体真皮联合自体刃厚皮移植术在治疗烧伤患者中效果良好。

在本次研究中，A组有2例因复合皮局部组织坏死而导致移植失败，分析其原因，我们认为可能与以下几点有关：①未进行彻底清创，从而引起坏死组织产生毒素，细菌蓄积，导致创面感染；②创面止血不彻底，引起创基同脱细胞真皮的粘合不佳；③术中操作不够细致，使两层皮片移位而致皮片坏死。我们对上述可能引起皮片移植失败的原因进行分析总结，并提出在手术过程中应该注意的事项，以便提高手术移植的皮片成活率。现将其总结如下：①在手术过程中，必须严格遵守无菌操作原则，对植皮区域应用抗菌敷料，如纳米银材料等，能够有效预防及控制感染；②施术者应提高自身的临床操作水平，且在手术过程中要有足够的耐心，在包扎创面时尽量采取打包包扎；③在手术过程中，必须要做好创面坏死组织及积血的彻底清除工作；④要对创基有更高的要求，在手术植皮过程中需要对创基进行充分止血，并在术后采取加压包扎，以免引起皮下出血造成感染，从而导致局部皮片的坏死。总而言之，脱细胞异体真皮具有材料珍贵、制造工艺复杂、市场价格昂贵等缺点。但同时，应用脱细胞异体真皮能提高移植皮片的成活率，在促进患者关节功能恢复的同时减少了瘢痕的形成，缩短了治疗的周期，能明显降低患者的二次手术率。因此，我们对其不足之处应持续进一步研究，以便使之更好的应用于临床。

综上所述，对深度烧伤患者应用脱细胞异体真皮联合自体刃厚皮移植术进行瘢痕修复，能明显提高患者的皮片成活率，减少二次手术率，对促进功能恢复具有重要的意义。