三维能量多普勒超声对女性绝经后出血罹患子宫内膜癌的预测价值

王 丽，毛文军，白 娥，杨筱凤

(西安交通大学第一附属医院妇产科，陕西西安 710061)

子宫内膜癌(endometrial cancer, EC)是女性生殖道第2大肿瘤，在我国一些发达城市和地区，EC的发病率快速增长，其发病趋势类似欧美发达地区，跃居女性生殖道恶性肿瘤首位[1]。流行病学调查发现，70%～80%的EC发生于绝经后女性[2]，而绝经后出血(postmenopausal bleeding, PMB)是其最常见的预警信号[3]。经阴道二维超声检测子宫内膜厚度(endometrial thickness, ET)是EC最基本的筛查方法，目前对于ET≥5 mm行诊断性刮宫或宫腔镜获取病理检查。但临床发现部分EC患者超声检查时ET小于5 mm，而单纯依据ET评估内膜病变可能会漏诊。三维能量多普勒超声可检测微小血管、低速度血流，且彩色血流直方图可减少主观判断造成的误差，目前已逐渐应用于子宫内膜病变的检查[4]。本研究探讨了三维能量多普勒超声对PMB女性EC的预测价值，进一步分析伴有卵巢囊肿者子宫内膜病变风险。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2015年10月至2018年10月在西安交通大学第一附属医院妇产科就诊的PMB女性患者386例为研究对象，年龄42～67岁，平均(53.35±9.04)岁，入选标准：①年龄>40岁，且停经≥1年后阴道出血；②血清卵泡刺激素(follicle stimulating hormone, FSH)≥40 mIU/mL；③超声检查子宫内膜厚度≥5 mm并行诊断性刮宫术，并有子宫内膜病理检查相关资料；④患者依从性好，可进行随访。排除标准：①全身凝血相关疾病或医源性因素引起的阴道出血；②宫颈疾病导致的出血；③急性下生殖道感染或宫内节育器导致的出血。所有患者均详细记录一般资料，包括年龄、体质指数(body mass index, BMI)、生育史、绝经时间、阴道出血时间、既往疾病史、家族史等。

1.2 超声检查

1.2.1子宫内膜 使用美国GE Voluson E8彩色多普勒超声机进行检查，经阴道二维超声观察并测量子宫内膜形态学指标，包括ET、回声、血流信号，启动三维能量多普勒模式，调节取样框的位置和大小，进入虚拟计算机辅助分析(virtual organ computer-aid analysis, VOCAL)程序，使用手动模式勾画子宫内膜轮廓，由VOCAL软件算出内膜容积(endometrial volume, EV)、血管形成指数(vascularization index, VI)、血流指数(flow index, FI)以及血管形成-血流指数(vascularization flow index, VFI)，以上检查由同一医师操作检查，测量3次后取平均值。

1.2.2卵巢囊肿 有卵巢囊肿者检测囊肿部位和大小，并观察囊肿的形态、边界、囊壁、内部回声和血流信号。

1.3 诊断性刮宫所有研究对象在本院妇科门诊进行分段诊断性刮宫，刮取组织经甲醛固定后制作石蜡切片，送病理科进行子宫内膜病理学检查。

1.4 观察指标①子宫内膜病理检查结果分析判定为正常子宫内膜、子宫内膜良性病变和EC。子宫内膜良性病变包括子宫内膜息肉(endometrial polyps, EP)、子宫内膜增生不伴非典型增生(endometrial hyperplasia without atypia, EH)、子宫内膜非典型增生(atypical endometrial hyperplasia, AEH)；②比较不同病理类型子宫内膜的超声特点、子宫内膜厚度和血流相关指标的差异；③超声不同指标对EC的预测价值，包括灵敏度、特异度、阳性预测值(positive predictive value, PPV)、阴性预测值(negative predictive value, NPV)、截断值等；④卵巢囊肿与子宫内膜病变的风险分析：比较伴卵巢囊肿者和无卵巢囊肿者子宫内膜超声相关指标及内膜病变的风险。

2 结 果

2.1 子宫内膜病理结果386例PMB女性子宫内膜病理检查结果显示：正常子宫内膜189例，占48.96%；子宫内膜良性病变158例(EP 27例，EH 81例，AEH 50例)，占40.93%；EC 39例，占10.10%。

2.2 子宫内膜不同病理类型的超声特点PMB女性诊断性刮宫病理检查结果显示为正常子宫内膜的超声影像显示，宫腔线可见，内膜回声均匀，内膜层与肌层分界线清晰(图1A)；EP影像为子宫内膜回声不均匀，内可见不均质强回声(图1B)；EH影像为内膜较厚、回声欠均匀，与肌层分界线欠清晰(图1C)；AEH影像为内膜进一步增厚、回声不均匀，与肌层分界线欠清晰(图1D)；EC影像为内膜增厚，回声不均匀，可见散在的液性暗区，与肌层分界线不清(图1E、1F)。

图1 子宫内膜不同病理类型的超声影像

Fig.1 Ultrasonic characteristics of different endometrial pathology types

A：正常子宫内膜；B：EP；C：EH；D：AEH；E、F：EC(分别为子宫内膜的纵切面和横切面)。箭头：子宫内膜。

2.3 不同病理类型子宫内膜的超声指标的比较正常内膜组、子宫内膜良性病变组、EC组3组患者ET、EV、VI、FI和VFI差异均有统计学意义(F值分别为3.125、2.987、3.358、3.005、3.650，P均<0.05)，进一步每两组间比较发现EC组上述指标显著高于正常内膜组和良性病变组(t值4.069～5.318，P均<0.01)，良性病变组显著高于正常内膜组(t值2.578～3.342，P均<0.05，图2)。

2.4 超声不同指标对子宫内膜癌的预测价值分析各超声指标对EC预测价值，结果发现FI的预测价值最大(AUC=0.86)，其次为VI(AUC=0.84)、VFI(AUC=0.82)，ET预测价值最小(AUC=0.74)。FI预测的灵敏度、特异度、PPV、NPV均最高，截断值为29.36(表1，图3)。进一步比较每两组指标之间AUC的差异均不具有统计学意义(Z值0.258～1.240，P均>0.05)。

2.5 卵巢囊肿与子宫内膜超声指标的关系本研究PMB女性患者中，75例伴有卵巢囊肿，311例无卵巢囊肿，比较两组患者子宫内膜超声指标后发现，卵巢囊肿组ET、EV、VI、FI和VFI均显著高于无卵巢囊肿组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

2.6 卵巢囊肿与子宫内膜病变的风险两组患者EP和EC患病率差异无统计学意义(P>0.05)，卵巢囊肿组患者EH、AEH患病率均显著高于无卵巢囊肿组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

图2 不同病理类型子宫内膜超声指标(A～E)的比较

Fig.2 Comparison of ultrasonographic indexes (A-E) of different pathological endometrium

*P<0.05，**P<0.01。

表1 不同超声指标对于EC的预测价值

Tab.1 The predictive value of different ultrasonic indicators for EC

项目ETEVVIFIVFI灵敏度(%)75.0078.0085.0091.0089.00特异度(%)65.0069.0078.0085.0083.00PPV68.1871.5679.4485.8583.96NPV72.2275.8283.8790.4388.30AUC0.740.790.840.860.82约登指数40.0047.0063.0076.0072.00截断值12.35mm5.54cm30.92%29.360.27

图3 不同超声检查指标对EC预测价值的ROC曲线

Fig.3 ROC curves of the predictive value of different indicators for EC

表2 两组患者子宫内膜厚度及血流的比较

项目卵巢囊肿组(n=75)无卵巢囊肿组(n=311)tPET(mm)9.48±2.686.74±1.692.7890.042EV(cm3)6.78±2.903.96±1.863.7930.006VI(%)0.45±0.050.33±0.072.4070.048FI(0-100)29.58±4.1422.49±3.062.6700.046VFI(0-100)0.13±0.020.07±0.013.0240.021

表3 两组患者子宫内膜病理检查结果的比较

Tab.3 Comparison of results of endometrial pathology between the two groups [n(%)]

项目卵巢囊肿组(n=75)无卵巢囊肿组(n=311)χ2P正常子宫内膜21(28.00)168(54.02)16.3710.000子宫内膜良性病变 EP6(8.00)21(6.75)0.1450.704 EH22(29.33)59(18.97)3.9130.048 AEH15(20.00)35(11.25)4.0990.043EC11(14.67)28(9.00)2.1340.144

3 讨 论

随着我国人口老龄化的形成，更多女性将进入EC的高发年龄。EC的高危因素包括：肥胖、糖尿病、早初潮、晚绝经、未生产、Lynch综合征和使用他莫昔芬等[5]。通过经阴道二维超声对子宫内膜厚度、形态、血流信号初步评估内膜有无病变[6]。研究发现单纯依据子宫内膜厚度预测EC有一定的局限性，特别是对于Ⅱ型EC可能造成漏诊。CHANDAVARKAR等[7]对250例PMB且诊断为EC的患者进行研究，结果显示ET小于4 mm者，Ⅱ型EC占38%。因此，探索一种简便准确的预测PMB女性患者发生EC的风险，对降低患者死亡率有重要意义。

PMB的病因主要包括老年性阴道炎、宫颈病变、子宫内膜病变(息肉、内膜增生和EC)等。本研究中386例PMB女性子宫内膜病理检查结果显示：正常子宫内膜占48.96%，子宫内膜良性病变占40.93%，EC占10.10%，与之前的研究报道相似[8]。PMB女性患者诊断性刮宫病理检查结果显示为正常子宫内膜的超声表现为宫腔线可见，内膜回声均匀，内膜层与肌层分界线清晰。随着子宫内膜病变的进展，内膜增厚、回声欠均匀。EC表现为内膜增厚，回声不均匀，可见散在的液性暗区，与肌层分界线不清。

EC的发生是子宫内膜上皮细胞在多种因素作用下，细胞失去正常的生长增殖规律而发生癌变，同时癌症发生会伴随有血管异常增生，以支持肿瘤生长、浸润和转移。随着超声技术的不断发展和应用，新型的能够评价血流和异常增生血管的三维能量多普勒已经应用于疑似肿瘤病例的诊断和子宫内膜病变的检查。本研究比较了不同病理类型子宫内膜厚度和血流情况，结果发现，正常内膜组、子宫内膜良性病变组、EC组3组患者ET、EV、VI、FI和VFI的差异均有统计学意义(P<0.05)，进一步每两组间比较，发现EC组上述指标显著高于正常内膜组和良性病变组(P<0.01)，良性病变组显著高于正常内膜组(P<0.05)。通过分析超声指标对于EC的预测价值后发现，子宫内膜FI对预测EC的价值最大，其次为VI、VFI，而ET的预测价值最小。FI预测的灵敏度、特异度、PPV、NPV均最高，截断值为29.36。以上结果提示，相对于子宫内膜厚度，血流有较好的预测价值，可反映子宫内膜血供和新生血管情况，这与国内外研究报道相似。ZHOU等[9]研究发现，二维超声联合三维超声对早期EC有理想的预测价值。MERCE等[10]比较了子宫内膜良性疾病和内膜癌的血流状况及血管化指数的指标，结果发现血管化指数、三维能量多普勒指数和瘤内血流的阻力指数比子宫内膜厚度更有效区分增生和子宫内膜癌。本研究进一步比较每两组指标之间的AUC后，结果显示差异均不具有统计学意义(P>0.05)，但FI的AUC最大，其次为VI、VFI，而ET的AUC最小。

本研究PMB女性中伴有卵巢囊肿者ET、EV、VI、FI和VFI均显著高于无卵巢囊肿者，且伴有卵巢囊肿者EH、AEH患病率均显著增加(P<0.05)，分析其原因可能与囊肿分泌的雌激素对子宫内膜持续刺激有关。绝经后卵巢囊肿以滤泡囊肿多见，其发生与绝经后卵巢中残存的卵泡有关，囊肿的囊壁系颗粒细胞和(或)卵泡膜细胞组成，或退行性变的纤维组织，该类囊肿能自主分泌雌激素，导致内分泌异常。儿童期可能引起性早熟，在青春期、育龄期和围绝经期可能有月经不规则，在绝经后可有异常阴道出血[11-12]。

综上所述，三维能量多普勒超声具有检测内膜血供和血流的优势，可弥补二维超声的局限性，将其用于PMB女性检查子宫内膜病变有重要价值。PMB女性伴有卵巢囊肿者应引起重视，警惕子宫内膜病变可能。