慢性HBV感染者血清维生素D水平及其临床意义

蔺淑梅，安小翠，张 曦，杨雪亮，陈云茹，刘小静，叶 峰，石 磊

(西安交通大学第一附属医院感染科，陕西西安 710061)

维生素D(vitamin D, VitD)是人体必需营养素，属于类固醇衍生物，不仅参与血钙及骨骼稳态的调节[1]，亦能调节细胞增殖与分化，具有免疫调节、抗炎、抗纤维化、抗氧化、抗肿瘤等功能特性[2]，与肝脏、肺脏、心血管系统、内分泌系统、自身免疫系统及肿瘤等疾病相关[3-4]。近年来研究发现，维生素D水平与病毒性肝炎(乙型、丙型)、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、自身免疫性肝炎、肝硬化以及肝细胞癌等慢性肝脏疾病之间存在一定相关性[5-8]。但是关于维生素D水平与慢性乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus, HBV)感染者疾病严重程度、肝脏硬度、病毒学指标的相关性仍需进一步探究。目前临床上一般通过检测稳定且长半衰期的维生素D中间代谢产物血清25(OH)D来评估人体内的维生素D水平[9]，本研究检测不同疾病状态慢性HBV感染者的血清25(OH)D水平，探讨血清25(OH)D水平在慢性HBV感染不同疾病状态中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2016年10月-2017年12月在西安交通大学第一附属医院住院的246例慢性HBV感染患者[平均年龄(45.72±11.29)岁]，其中慢性乙型肝炎患者90例，乙肝肝硬化代偿期患者70例，乙肝肝硬化失代偿期患者86例；健康体检者80例为正常对照。该研究获西安交通大学第一附属医院伦理委员会审批。

1.2 纳入与排除标准慢性HBV感染诊断均符合2015年慢性乙型肝炎防治诊治指南。排除标准：其他病毒性肝炎(甲型、丙型、戊型)、自身免疫性疾病、糖尿病、肺结核、心血管疾病、精神行为异常、慢性肾脏病等疾病患者；甲状腺及甲状旁腺疾病患者；影响维生素D吸收的消化道手术患者；妊娠者及哺乳期妇女。

1.4 血清25(OH)D水平分级依据内分泌学会及现有研究报道推荐将维生素D水平分组为4个等级：正常(>30 ng/mL)、不足(20～30 ng/mL)、缺乏(10～20 ng/mL)、严重缺乏(<10 ng/mL)[10]。本研究中定义血清25(OH)D水平<20 ng/mL为维生素D缺乏[11]。

1.5 统计学处理应用SPSS 18.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用方差分析，多重比较采用SNK法。计数资料以百分比表示，并进行χ2检验。不符合正态分布的连续性变量应用Spearman进行相关性分析。单因素分析和多因素Logistic回归分析独立危险因素，多因素Logistic回归分析以逐步回归方式进行。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 慢性HBV感染者血清25(OH)D水平慢性HBV感染者25(OH)D平均水平为[(14.37±7.18)ng/mL(2.10 ng/mL～36.70 ng/mL)]，低于健康对照组[(23.60±6.20)ng/mL,P<0.05]。乙肝肝硬化失代偿期患者血清25(OH)D水平[(11.20±5.99)ng/mL]低于慢性乙型肝炎患者[(15.22±6.84)ng/mL，P<0.001]和乙肝肝硬化代偿期患者[(17.16±7.55)ng/mL，P<0.001]，差异均有统计学意义，慢性乙型肝炎患者和乙肝肝硬化代偿期患者血清25(OH)D水平差异无统计学意义(P>0.05，图1)。慢性乙型肝炎患者中血清25(OH)D缺乏占68.9%，乙肝肝硬化代偿期患者中血清25(OH)D缺乏占64.3%，乙肝肝硬化失代偿期患者中血清25(OH)D缺乏占88.4%。上述结果提示，乙肝肝硬化失代偿期患者中血清25(OH)D缺乏程度高于慢性乙型肝炎患者。

2.2 血清25(OH)D水平在肝硬化Child-Pugh不同分级中比较根据Child-Pugh分级，将肝硬化患者分为A级、B级和C级，在Child-Pugh C级的患者中血清25(OH)D缺乏占91.9%，Child-Pugh B级的患者中血清25(OH)D缺乏占81.6%，Child-Pugh A级的患者中血清25(OH)D缺乏占67.1%。除此之外，Child-Pugh C级的患者血清25(OH)D平均水平为(10.01±6.34)ng/mL，低于Child-Pugh A级患者[(16.70±7.12)ng/mL，P<0.001]与Child-Pugh B级患者[(12.76±6.83)ng/mL,P<0.001]，提示肝功能明显减退者血清25(OH)D水平下降更明显(图2)。

图1 血清25(OH)D水平在慢性HBV感染不同疾病状态的比较

Fig.1 The mean value of serum 25(OH)D level in different disease states

2.3 血清25(OH)D水平与肝功、病毒学指标、肝脏纤维化FIB-4评分相关性分析血清25(OH)D水平与ALB均呈正相关(r=0.327,P<0.001)，与PT水平呈负相关(r=-0.224,P<0.001)，与HBV DNA定量、HBsAg定量、HBeAg无相关性(r=0.125,P=0.050；r=0.059,P=0.335；r=0.037,P=0.565，图3)。在肝硬化患者中，血清25(OH)D水平与FIB-4评分呈负相关(r=-0.175,P=0.029，图4)。

图2 血清25(OH)D水平在肝硬化Child-Pugh分级中分布

Fig.2 Serum 25(OH)D level in different stages of liver cirrhosis according to Child-Pugh classification

图3 血清25(OH)D水平与ALB、PT、HBV DNA、HBsAg相关性Fig.3 Correlation of serum 25(OH)D level with ALB, PT, HBV-DNA load and HBsAg

2.4 慢性HBV感染者疾病严重程度的相关因素分析应用单因素及多因素Logistic回归分析，选择分析变量性别(男性vs.女性)、血清25(OH)D水平(≥20 ng/mLvs. <20 ng/mL)、FIB-4评分(<1.45vs. ≥1.45)(表1)。单因素及多因素Logistic回归分析显示，慢性乙型肝炎患者与乙肝肝硬化代偿期患者比较，FIB-4评分≥1.45的慢性HBV感染者发生肝硬化代偿的可能性大[OR=3.614(95%CI：1.669～7.826)，P=0.001]，血清25(OH)D水平在两组之间无统计学意义。乙肝肝硬化代偿期患者与乙肝肝硬化失代偿期患者比较，血清25(OH)D水平<20 ng/mL者[OR=4.074(95%CI：1.775～9.352)，P=0.001]发生肝硬化失代偿的可能性大，肝脏病变程度重。

图4 肝硬化患者血清25(OH)D水平与FIB-4评分的相关性

Fig.4 Correlation between serum 25(OH)D level and FIB-4 score of liver cirrhosis

3 讨 论

维生素D具有调节钙磷代谢平衡、调节免疫、抗肿瘤、抗纤维化、调控细胞活化增殖等重要作用，补充维生素D可降低多种慢性疾病发生的风险[3,11-12]。已有的研究发现，93%的慢性肝病患者存在维生素D缺乏[13]。本研究主要探讨维生素D水平与慢性HBV感染者疾病严重程度、肝硬化程度、肝纤维化程度、病毒学指标之间的相互关系，结果发现，慢性HBV感染者普遍存在维生素D缺乏，肝硬化失代偿期患者尤甚，维生素D缺乏程度越重提示慢性HBV感染者肝脏损伤越重。因此，维生素D水平可能成为评价慢性HBV感染者疾病严重程度的指标之一。

贾继东等[14]报道我国北方地区慢性乙型肝炎患者血清25(OH)D平均水平为(7.83±3.47)ng/mL，孙剑等[15]报道我国南方地区慢性乙型肝炎患者血清25(OH)D平均水平为(29.64±11.29)ng/mL。在本研究中，慢性HBV感染者血清25(OH)D水平为(14.37±7.18)ng/mL，低于健康对照组[(23.60±6.20)ng/mL,P<0.05]，高于我国北方地区血清25(OH)D平均水平，但低于我国南方地区。上述血清25(OH)D水平差异性考虑与陕西省位于中国的西北部，日照时间比中国南方少，但比北方多有关。日晒时间的明显差异可能导致不同地区血清25(OH)D缺乏的患病率不同。

表1 慢性HBV感染者疾病严重程度的单因素及多因素Logistic分析

Tab.1 Univariate and multivariateLogisticregression analysis of chronic HBV infection

变量慢性乙型肝炎 vs. 乙肝肝硬化代偿期单因素分析OR95% CIP 多因素分析OR95% CIP男性 vs. 女性0.7450.375～1.4780.4000.7250.354～1.4850.379FIB-4评分(<1.45 vs. ≥1.45)3.5761.656～7.7190.0013.6141.669～7.8260.00125(OH)D(≥20ng/mL vs. <20ng/mL)1.2300.635～2.3850.5401.1280.562～2.2620.735乙肝肝硬化代偿期 vs. 乙肝肝硬化失代偿期单因素分析OR95% CIP 多因素分析OR95% CIP0.6290.317～1.2470.6290.7630.376～1.5490.7630.4750.174～1.2990.1470.4670.168～1.2960.1444.2221.858～9.5940.0014.0741.775～9.3520.001

本研究中，肝硬化失代偿期患者25(OH)D水平明显低于肝硬化代偿期患者，并且肝硬化失代偿期患者更易出现血清25(OH)D缺乏。其可能机制：①总胆固醇为合成25(OH)D的原料，随着慢性HBV感染的病情进展(尤其是肝硬化患者)，患者体内总胆固醇含量呈逐渐下降趋势，因此肝硬化患者25(OH)D缺乏可能与其肝功能减退致总胆固醇合成减少有关[16]；②体内25(OH)D主要通过结合25(OH)D受体发挥作用[17]，通常情况下，肝脏星状细胞高表达25(OH)D受体，当慢性HBV感染进展为肝硬化时，尤其为肝硬化代偿期时，肝脏星状细胞由静息状态转变为激活状态，25(OH)D受体表达水平明显下降，导致肝硬化失代偿期患者更易出现25(OH)D缺乏[17]；③血清25(OH)D结合蛋白(Vitamin D Binding Protein, DBP)是25(OH)D代谢的重要载体，血清25(OH)D的大多数产物通过与DBP结合运输到相应器官及组织[18]。而DBP是肝实质细胞合成的一种α球蛋白，肝硬化失代偿时，肝细胞功能严重受损，DBP合成减少[19]，导致血清25(OH)D缺乏。此外，本研究发现慢性HBV感染者血清25(OH)D水平与ALB水平呈正相关(r=0.327,P<0.001)，血清ALB是反映肝细胞合成能力的重要指标，说明血清25(OH)D水平与肝脏合成功能相关，肝脏合成能力越好，血清25(OH)D水平越高。

本研究中血清25(OH)D水平与HBV DNA定量、HBsAg定量、HBeAg定量之间均无相关性，与既往侯金林等[15]报道结果相一致，与唐红、FARNIK等[20-21]研究结果不一致。因此，有关维生素D与HBV复制状态的关系及其机制还需进一步研究。

KO等[22]研究发现，血清25(OH)D水平缺乏与肝纤维化指标呈明显相关性，是肝纤维化进展的独立预测因素，随着血清25(OH)D水平缺乏程度增加，将加速肝纤维化进程。本研究也得到类似结果。既往动物模型发现，25(OH)D水平可抑制原代肝细胞增殖，并且明显抑制胶原蛋白的表达[12]。本研究血清25(OH)D水平与纤维化指数FIB-4之间呈弱负相关性，考虑与患者所处病程阶段不同及研究样本量较小有关，后期可在临床联合多指标评估病情进展，加大样本量做进一步研究。

本研究通过单因素及多因素Logistic回归分析评估血清25(OH)D缺乏与慢性HBV感染疾病严重程度的相关性，发现FIB-4评分≥1.45的慢性HBV感染者发生代偿期肝硬化的可能性越大；血清25(OH)D水平<20 ng/mL的肝硬化代偿期患者，发生肝硬化失代偿的可能性越大，肝脏病变程度越重。提示血清25(OH)D水平与慢性HBV患者的疾病严重程度相关。维生素D可在单核细胞及巨噬细胞诱导1α羟化酶的表达，抑制炎症反应[23]，当维生素D缺乏时炎症抑制减弱，使肝脏炎症过度发展，终将导致纤维化[24]，导致肝实质细胞损伤加重。

综上所述，维生素D缺乏在慢性HBV感染者中普遍存在，尤其在乙肝肝硬化失代偿期患者中更为显著。维生素D水平与肝硬化Child-Pugh分级、FIB-4评分呈明显相关性。维生素D缺乏与慢性HBV感染者的疾病严重程度相关，维生素D水平可能成为评价慢性HBV感染疾病严重程度的指标之一。