幽门螺杆菌感染的复发及其影响因素研究

李 潇，冯 云，张 丹，任晓阳，和水祥，任牡丹

(西安交通大学第一附属医院消化内科，陕西西安 710061)

幽门螺杆菌(Helicobacterpylori,Hp)感染了我国约50%的人口，是上消化道疾病的重要病因[1]。根除Hp能够控制活动性胃炎，治愈消化性溃疡及MALT淋巴瘤，是目前预防胃癌最有效的方法[2-3]。然而，Hp根除后仍存在复发的可能，随之而来的是Hp相关疾病的复发。据报道，不同国家和地区Hp根除后的复发率差异悬殊[4]。我国关于Hp复发的研究主要开展于15年前，样本量偏少[5-6]。近年来，随着Hp根除治疗的广泛开展和社会经济发展水平的提高，Hp感染复发随之呈现新的特征与变化。本研究通过13C呼气试验及问卷调查的方法，对Hp根除治疗成功的497例患者进行随访，探讨西安地区的Hp感染复发率及其影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象纳入2016年8月至2018年1月在西安交通大学第一附属医院消化内科进行Hp根除治疗的慢性胃炎或消化性溃疡患者(胃镜确诊)656例，治疗后4～8周复查13C呼气试验，结果阴性者497例认为Hp根除治疗成功，并纳入长期随访。排除标准：合并严重的心血管、呼吸、血液、肝肾、神经或内分泌系统性疾病；胃或食管手术史；消化道肿瘤；妊娠或哺乳期妇女。本研究通过西安交通大学第一附属医院伦理委员会审核标准，患者自愿参与研究并签署知情同意书。

1.2Hp根除方案选用铋剂四联根除方案。

无青霉素过敏史者采用方案：阿莫西林1 g bid、克拉霉素500 mg bid或呋喃唑酮100 mg bid、艾司奥美拉唑20 mg bid或雷贝拉唑10 mg bid、胶体果胶铋200 mg bid，疗程14 d。

有青霉素过敏史者采用方案：克拉霉素500 mg bid或四环素500 mg tid、甲硝唑400 mg tid或呋喃唑酮100 mg bid、艾司奥美拉唑20 mg bid或雷贝拉唑10 mg bid、胶体果胶铋200 mg bid，疗程14 d。

1.313C呼气试验患者根除治疗结束后1年复查13C呼气试验评估Hp是否复发，检查前患者需停用抗生素、铋剂、质子泵抑制剂、H2受体阻断剂等影响检查结果的药物1个月以上，检查当日空腹；在ZHP-2001型13C-呼气质谱仪上进行13CO2检测，检测值≥4.0时，判定为Hp复发。

1.4 问卷调查及变量定义在根除治疗结束后1年随访时对患者进行问卷调查，调查内容包括年龄、性别、职业、收入等一般资料，外出就餐、共餐方式等生活习惯，以及过去1年是否住院、接触Hp感染者等诊疗史。问卷调查均是在经过严格培训的调查员指导下完成的。变量定义：收入参照西安地区的平均水平，分为<4 000元/月和≥4 000元/月2组；外出就餐频率分为经常(≥4次/周)和偶尔(<4次/周)在外就餐；餐馆卫生条件，星级餐厅或平均消费≥20元/人的餐厅认为卫生条件好，街边摊位或平均消费<20元/人的餐厅认为卫生条件差。

1.5 统计学处理使用Epidata3.1软件进行数据录入，SPSS 22.0软件进行数据处理。单因素分析采用χ2检验。在多因素分析中，应用Logistic回归分析Hp感染复发的影响因素，将单因素筛选的P<0.05的自变量纳入进行分析，采用前进法，以α=0.05进行自变量选择剔除，并用比值比(OR)及95%置信区间(CI)衡量其关联程度。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 随访情况Hp根除治疗后1年，完成随访的患者共422例，均进行13C呼气试验及问卷调查。失访75例，其中因电话变更而失访28例，拒绝随访45例，妊娠或哺乳期2例(图1)。

图1 患者筛选及分组流程图

Fig.1 Flowchart of patient selection and grouping

2.2 基线资料422例完成随访的患者中，男255例、女167例，年龄为19～73岁，平均年龄(47.6±14.2)岁，吸烟者63例，根除方案中包含阿莫西林的患者有393例、不含阿莫西林的患者有29例、慢性胃炎294例、消化性溃疡128例。

2.3Hp复发率根除治疗后1年，13C呼气试验阳性患者有12例，Hp复发率为2.84%(95%CI：1.25%～4.42%)。

2.4Hp复发影响因素的单因素分析在随访中，我们对所有患者的一般资料、生活习惯和诊疗史等情况进行了问卷调查，其中复发组12例，未复发组410例。

2.4.1Hp复发组和未复发组的一般资料的比较 每月收入<4 000元组的Hp复发率明显高于收入≥4 000元组(P<0.05，表1)。

表1Hp复发组与未复发组一般资料的比较

Tab.1 Comparison of general data betweenHprecurrent group and non-recurrent group [n(%)]

分组变量Hp复发组Hp未复发组P年龄(岁)0.877 ≤403(25.0)126(30.7) 41～607(58.3)202(49.3) >602(16.7)82(20.0)性别0.099 男4(33.3)251(61.2) 女8(66.7)159(38.8)职业0.579 医护人员1(8.3) 9(2.1) 农民3(25.0)53(12.9) 其它职业8(66.7)348(85.0)收入0.003 <4000元/月10(83.3)168(41.0) ≥4000元/月2(16.7)242(59.0)

2.4.2Hp复发组和未复发组的生活习惯比较 在卫生条件好的餐馆就餐的患者其Hp复发率明显低于在卫生条件差的餐馆就餐的患者(P<0.05)；接触其他Hp感染者的复发率明显升高(P<0.05，表2)。

表2Hp复发组与未复发组生活习惯比较

Tab.2 Comparison of lifestyle betweenHprecurrent group and non-recurrent group [n(%)]

分组变量Hp复发组Hp未复发组P外出就餐频率 0.356 经常4(33.3)192(46.8) 偶尔8(66.7)218(53.2)餐馆卫生条件 0.011 卫生条件差10(83.3)190(46.3) 卫生条件好2(16.7)220(53.7)共餐方式 0.879 分餐2(16.7)45(11.0) 共餐10(83.3)365(89.0)接触Hp感染者<0.001 是9(69.2)75(18.3) 否3(30.8)335(81.7)

2.4.3Hp复发组和未复发组的诊疗史比较 消化性溃疡患者的Hp复发率明显高于慢性胃炎患者(P<0.05)；根除治疗后1年内有住院治疗史的患者其Hp复发率明显升高(P<0.05，表3)。

2.5Hp复发影响因素的多因素Logistic回归分析以Hp是否复发为因变量，以收入、餐馆卫生条件、是否接触其他Hp感染者、疾病类型及是否住院治疗作为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示：低收入水平(OR=3.06)、餐馆卫生条件差(OR=9.16)、接触其他Hp感染者(OR=4.27)是Hp复发的独立危险因素(表4)。

表3Hp复发组与未复发组诊疗史比较

Tab.3 Comparison of medical history betweenHprecurrent group and non-recurrent group [n(%)]

分组变量Hp复发组Hp未复发组P疾病类型0.002 消化性溃疡9(69.2)119(29.0) 慢性胃炎3(30.8)291(71.0)根除方案0.579 包含阿莫西林11(91.7)382(93.2) 不含阿莫西林1(8.3)28(6.8)住院治疗0.001 是8(61.5)86(21.0) 否4(38.5)324(79.0)

表4Hp复发影响因素的多因素Logistic回归分析

Tab.4 Factors influencing the recurrence ofHpinfection by multipleLogisticregression

自变量POR(95% CI)消化性溃疡0.2582.91(0.11～45.62)低收入水平0.0283.06(1.24～12.76)餐馆卫生条件差0.0399.16(2.65～32.64)接触其他Hp感染者0.0344.27(1.96～13.92)住院治疗0.2259.30(0.39～54.13)

3 讨 论

Hp的根除对慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等疾病的治疗及预防至关重要。Hp复发率在不同国家和地区差异悬殊，在美国、欧洲、澳大利亚等发达国家复发率为0%～2.3%，而秘鲁、巴西、孟加拉国、墨西哥等发展中国家复发率为4%～73%[4,7]。Hp复发率的高低直接影响Hp相关疾病的诊治效果，并且对于制订合适的随访策略非常重要。我们1年的随访研究显示，西安地区Hp复发率为2.84%，相对较低，与人类发展指数极高国家的复发率接近[8]，可能与社会经济水平及卫生条件的提高有关。

关于Hp复发影响因素的研究有利于制订合理的预防及随访策略。本研究采用问卷调查的方式对可能的影响因素进行了详细而全面的评估，通过比较Hp复发人群与未复发人群的基本信息、生活习惯、住院情况，多因素分析显示，低收入水平、餐馆卫生条件差、接触其他Hp感染者是Hp复发独立的危险因素。

我们发现，收入低的患者相对高收入者复发风险明显升高(OR=3.06，95%CI：1.24～12.76，P=0.028)，与相关研究结论一致。KIM等[9]发现，低家庭月收入患者的Hp再感染风险相对于高家庭月收入患者明显升高(HR=3.54，95%CI：1.08～11.67，P=0.038)。在发展中国家，贫穷人群的Hp再感染率更高，富裕人群的Hp再感染率与西方国家基本接近[10]。低收入一般与卫生条件差相关，后者可能增加Hp的再暴露，从而增大Hp感染复发的风险。

本研究表明，外出就餐地点的卫生条件对Hp感染复发有明显影响(P=0.039)，在卫生条件好的餐馆就餐的患者其Hp复发率明显低于在卫生条件差的餐馆就餐的患者(OR=9.16，95%CI：2.65～32.64)。目前暂无就餐卫生条件与Hp复发关系的直接报道，但XIA等[11]发现，饮食习惯不同人群的Hp感染率有明显差异，粪口传播是Hp感染的主要途径，Hp能够在牛奶、蔬菜、肉类等食物中存在，并导致Hp感染的传播[12]，故食物加工过程的污染可能导致Hp感染复发。就餐卫生条件与Hp复发的关系仍需开展多中心、大样本的研究。

本研究结果显示，接触其他Hp感染者较未接触者的Hp复发率明显升高(OR=4.27，95%CI：1.96～13.92，P=0.034)。既往多项研究表明，Hp感染存在家庭聚集性，家庭成员间可能发生Hp的传播[13-15]。DOLAN等[13]采用DNA分析与菌株鉴定，发现父母、子女及兄弟姐妹间的菌群高度同源。母亲向孩子传播是家庭间Hp传播的主要途径[14]。GEORGOPOULOS等[15]比较了18个患者及其伴侣的Hp菌株，发现8个患者与其伴侣为相同菌株，且其中1个Hp复发的患者其菌株与伴侣相同。因此，为了预防Hp，成功根除患者的复发，我们应该对其家庭成员的Hp感染情况进行检测和根除治疗。

本研究也有一定的局限性。首先，由于研究经费和样本保存的限制，我们没有进行DNA分析与菌株鉴定，该方法能够协助鉴别Hp感染复发的原因是再感染抑或再燃。其次，由于Hp复发患者例数较少，对于复发总体的代表性欠佳，有可能导致我们在分析复发的危险因素时发生偏差，因此尚需多中心、大样本的研究进一步证实以上相关因素对Hp复发的影响。

综上所述，西安地区根除治疗后的Hp复发率相对较低。低收入水平、餐馆卫生条件差以及接触其他Hp感染者是Hp复发的危险因素，故对于Hp复发的高危人群需要加强随访。