右耳突发听力下降9天

申卫东 王大勇 熊文萍 吴子明 王秋菊 杨仕明

解放军总医院耳鼻咽喉-头颈外科论

【疾病分类及其它信息】

ICD-10 ICD-9 NIDCD eMedicine Guideline MERCK Manuals H91.2 388.2 Sudden Deafness Steroid Treatments Equally EffectiveAgainst Sudden Deafness:www.nih.gov/researchmatters/june2011/06062011deafness.htm article/856313 http://www.guideline.gov/content.aspx?id=36054 https://www.thieme-connect.com/DOI/DOI?10.1055/s-0031-1273721 Sudden Deafness

【病例资料】

患者王先生，55岁，汉族，北京市人，职业：公务员。以“右耳突发听力下降9天”之主诉入院。

患者于9天前（2011-7-1）办公室工作期间无明显诱因出现右侧耳鸣，呈持续性蝉鸣声，但未在意，随后接听电话时右耳听力明显不如左侧，不伴头晕、头痛、发热、肢体活动障碍等。急诊就诊于区级医院，纯音测听示右耳听力下降，按“突发性耳聋”给予“银杏叶提取物”、“前列地尔”等药物及针灸治疗约6天，耳聋症状无改善。为求进一步诊治，前往市内一家三甲专科医院就诊，给予“强的松”、“血栓通注射液”、“马来酸桂哌齐特”、“鼠神经生长因子”、“丁咯地尔”等药物治疗3天，自觉耳鸣改善，音调变低，为持续“嗡嗡”样响，但听力仍无提高。为进一步诊治来我院，门诊以“突发性耳聋（右）”收住入院。发病后患者无面瘫、眩晕、恶心及呕吐等。患者有高血压病史14年，口服厄贝沙坦∕氢氯噻嗪(1片∕日）控制血压，血压维持稳定。糖尿病病史多年，口服药物及皮下注射胰岛素治疗，自行监测血糖，效果欠佳，空腹血糖波动在12～13mmol∕L左右，餐后血糖 18mmol∕L左右。无心脏病史、脑血管疾病史。专科检查：双侧鼓膜完整，标志清。音叉试验（C256）：WT偏左，RT左（+），右耳不能引出。

【初步诊断】

突发性耳聋（右侧）

【实验室检查及解读】

血糖水平监测：图1为患者此次住院治疗前、后血糖水平监测的结果（D1为本次住院开始时间）。

图1 激素对血糖水平的影响（D1为本次住院开始时间）

患者外院口服激素导致血糖明显增高，且药物控制不理想，此次住院后改用激素鼓室注射给药，可见血糖逐步降低，血糖水平得到了有效的控制。溶栓治疗的效果：图2为使用巴曲酶治疗前后血浆纤维蛋白原水平的监测，患者治疗前血浆纤维蛋白原4.36g∕L（本院正常值：2～4 g∕L），明显高于正常水平，是溶栓治疗的适应症，巴曲酶治疗后血浆纤维蛋白原水平明显降低（1.93 g∕L）。

图2 血浆纤维蛋白原水平（g∕L）

【影像学及其它检查的解读】（听力学系列检查）

图3为治疗过程中纯音多次听力检查的结果（7-15、7.20、7.22、8.15）。可以看到治疗后听力逐渐恢复及听力改变的趋势。

图3系列听力检查结果

声导抗：双侧“A”型曲线。

ABR：V5(R):6.90ms；V5(L):5.92ms

DPOAE：左侧1.5kHz、8kHz引出DPOAE；右侧：各频率均未引出DPOAE。

【诊断与鉴别诊断】

根据德国突聋诊疗指南（以下简称德国指南）（U.Ganze.HNO Informationen.2004,4:302-08）的建议，需要与突聋鉴别的疾病多达18类，其中常见的包括病毒感染、多发性硬化、自身免疫性内耳病、肿瘤（听神经瘤、脑干及岩部肿瘤）、外淋巴漏、细菌性迷路炎、血流动力学方面的疾病、颈椎功能障碍等。

修订版的德国指南强调了突发性耳聋治疗的紧迫性，但越来越多的证据显示这种内耳功能障碍并非都是诊断和治疗上的急诊。

德国指南建议的基本检查包括详细的耳科查体、耳镜、音叉及听力学、前庭功能的检查，根据情况可能需要进行血脂、病原微生物的血清学检查以及针对肿瘤、颈椎病的CT、MRI检查。

结合本例患者，既往有高血压、糖尿病病史，并且控制欠佳，影像学排除了CPA及其它颅内肿瘤的可能，故拟诊断：1、突发性耳聋（右）；2、2型糖尿病；3、原发性高血压。

【治疗】

患者入院前虽然确诊为“突发性耳聋”，但治疗不系统，治疗1周听力没有明显改善；另外患有糖尿病、高血压病史，口服激素治疗后引起血糖升高。同时患者的血浆纤维蛋白原水平高（4.36g∕L，正常2～4g∕L），根据德国指南，如果纤维蛋白原超过3g∕L（300mg∕dl），就应该采用减低纤维蛋白原的治疗，本例患者治疗前血浆纤维蛋白原为4.36g∕L，高于德国标准，也高于正常值。故本病例使用了巴曲酶进行降纤治疗。

针对本例的特殊情况，首先应该控制血糖、稳定血压，在此基础上针对血管因素，给予扩管、溶栓和抗炎治疗，治疗分2个部分：

1控制血糖及血压

经内科会诊，先后使用阿卡波糖片、盐酸二甲双胍肠溶片、盐酸吡格列酮片、地特胰岛素注射液、精蛋白生物合成人胰岛素注射液、艾塞那肽注射液等血糖控制用药和降压药。

2 扩张血管（前列地尔注射）、营养神经（腺苷钴胺、神经节苷脂）、溶栓（巴曲酶）、抗炎（七叶皂甙钠、甲泼尼龙）。

【最后诊断】

1、突发性耳聋（右）；2、II型糖尿病；3、原发性高血压。

【预后和随访】

出院后定期随访听力变化，复查纯音测听。最后一次复查听力（2011-8-19），平均听阈从入院前的90dB提高到了45dB左右（图4）。但与患侧相比，仍有近25-30dB的差距。耳鸣逐渐变为低调，但仍为持续性。

图4出院后听力复查结果

突聋预后不佳的因素包括：1、年龄＜15岁或＞65岁；2、伴有前庭症状；3、对侧听力下降；4、听力损失重。另外患者的血糖水平、治疗开始的时间等都是影响预后的因素。

本例患者既往有高血压、糖尿病病史，此次发病患者听力损失重且对侧耳高频听力下降，经过挽救性治疗平均听力恢复到45dB已属不易。

目前困扰患者的是持续存在的耳鸣，为了掩蔽耳鸣和补偿双耳听力的不匹配，建议患者右耳佩戴助听器。

健康教育和进一步听力、耳鸣康复的建议：高血压和糖尿病为突发性耳聋的危险因素，此次治疗后应该教育患者坚持监测血糖和血压，美国耳鼻咽喉头颈外科协会（AAO-HHSF）的指南强烈建议医生要教育突聋患者了解本病的自然史、药物治疗的风险和收益，以及现有治疗在效果上的有限性。患者应该至少随访6月，并对听力没有完全恢复的患者介绍助听器及其它助听装置，对遗留耳鸣的患者也应该给予相应的指导和治疗。

【该病例的诊疗上的经验教训、启示】

糖尿病为内分泌系统疾病，是全身代谢性疾病，可引起周围及中枢神经系统的病变，也可引起遍及大动脉、小动脉、静脉及毛细血管病变，使身体重要器官如脑、肾、心脏、眼底、内耳等受到侵扰。血管基底膜增厚是糖尿病微血管病变的病理特征，可影响耳蜗血管纹，血管纹不能再向毛细胞提供必需的代谢和营养物质，使内淋巴离子浓度改变。

糖尿病患者突发性耳聋听力的恢复与糖尿病控制情况有关，控制差者听力损失率高，即血糖愈高，神经功能缺损程度愈重，预后愈差。

全身使用激素会引起血糖升高，不利于突聋的治疗，故对糖尿病患者鼓室注射等局部给药方式可以避免激素的副作用、提高内耳的药物浓度。

【相关知识及文献总结】

2005年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会《突发性聋的诊断和治疗指南》中将其定义为突然发生的，可在数分钟、数小时或3天以内出现的，原因不明的感音神经性聋，并至少在相连的2个频率听力下降20dB以上[1]。突发性聋病因中有部分是遗传性耳聋的首发表现，如大前庭导水管综合征。部分听神经瘤亦以突发性耳聋来就诊，故突发性耳聋不是没有病因，而是依靠现有的医疗水平还不能找到明确的原因。

糖尿病是一种常见的遗传代谢性内分泌疾病，全世界有糖尿病患者3.7亿，我国的糖尿病患者已达9200万（国际糖尿病联盟，2010）[2]。世界卫生组织将糖尿病列为三大疑难病之一，糖尿病是一个危险因素多，发病机理复杂，病程伴随终身的慢性疾病。国外对糖尿病患者听力下降发生率流行病学调查结果多寡不一，糖尿病患者糖代谢紊乱可引起内耳疾病的机率是正常人的两倍多。国内随着对糖尿病的广泛重视和深入研究，糖尿病引起的听力损害报道逐年增多，对糖尿病患者并发的耳聋重视程度在逐渐提高，相关研究也在逐渐深入。糖尿病是一种代谢病，造成听力下降的发病机制及临床表现尚无统一的结论。

1857年Jordao首次报告了糖尿病病人合并感音神经性聋的问题[3]。患者在糖尿病发展过程中，存在听力损害，但听觉器官的损害部位至今仍没确定，可能在耳蜗、听神经传导通路、脑皮层区域。故糖尿病引起的听力损失多为两侧对称性的感音神经性聋，可能是蜗性聋、蜗后性聋，或二者兼而有之，通常以缓慢进行性的高频听力下降为特点，偶以突聋的形式出现[4]。

糖尿病患者的听力减退与年龄增加密切相关，故需与老年性聋鉴别，而2型糖尿病也以中老年患者多见，这种联系使临床上很难对二者进行鉴别。但总的来说，糖尿病聋的发病年龄较提前，程度较重，进展速度较快。糖尿病聋严重程度与病程长短、血糖控制水平、血清肌氨酸酐的含量、视网膜改变和膝反射减弱程度成正比。

有学者发现糖尿病患者早期即可出现亚临床的听觉末梢器官的微小损害，以及听觉中枢和周围神经系统的功能障碍，对糖尿病患者耳蜗组织进行病理研究发现：血管纹毛细血管的管壁明显增厚、血管内皮细胞增生、透明变性、糖蛋白沉积、管腔狭窄等，影响耳蜗淋巴液的产生和吸收，导致内淋巴囊血管壁增厚，内淋巴中的毒性产物蓄积，损害细胞功能，影响了基底膜谐振和耳蜗螺旋器的结构和功能，从而导致听力减退。另外神经外膜血管硬化，滋养神经的微血管受累，可引起第VIII脑神经血管壁增厚、管腔狭窄，继而神经脱髓鞘，发生退行性变。此外，由于内耳动脉支皆为终末支，动脉之间无侧支循环，因此当糖尿病并发症导致某一支动脉发生阻塞时，不能由其他动脉的血液给予补偿，从而影响内耳的血循环，使听力突然下降。

虽然糖尿病伴发突聋的发病机制尚不完全清楚，但以尿崩症、糖尿病、视神经萎缩、耳聋为特征的Wolfram综合征（Wolfram syndrome）与严重的先天性耳聋的联系已经明确[5]，该病与位于4p16.1的wolframin（WFS1）基因突变有关，提示遗传因素在该病发病中的作用。

血液流变学的异常及血液中代谢产物的改变是引起神经损害的重要因素之一。糖尿病时血小板粘附和聚集能力增强，红细胞变形能力下降，血液中凝血物质增多，组织纤溶酶激活物减少及组织纤溶酶原抑制物增多等导致血液呈高凝状态，易于形成血栓,导致神经组织缺血、缺氧，同时高血糖环境使神经组织对缺血缺氧的敏感性增加。

糖尿病患者神经细胞内肌醇磷脂下降，造成神经传导速度减慢，同时还会引起锤骨、砧骨、镫骨关节硬化和镫骨肌病变。糖尿病的微血管病变能引起组织慢性缺血、缺氧，进而导致耳蜗神经继发性、退行性病变。

虽然目前糖尿病对听觉系统的影响的大多数研究仍然局限在少数病例，研究的水平仍然停留在临床特征的某一方面，对糖尿病引起的听力损害的病因及听力学临床特征尚需要进一步的探讨和研究，但临床上应尽早发现糖尿病患者的听力损害情况，从而进行早期干预，延缓糖尿病患者的疾病发展，这对改善糖尿病患者的生活质量有重要的意义。由于糖尿病耳聋的内耳病变的不可逆性，对于糖尿病患者除了着重控制血糖外，更应倡导避免一切加重内耳病理进程的其它因素，如耳毒性药物，噪声环境等。

突发性聋可以使用糖皮质激素进行治疗[6]。动物实验和临床均证实糖皮质激素对治疗内耳病变有良好的疗效。激素的给药方法有全身给药和局部给药，全身给药又分为口服和静脉给药两种方式。

德国标准用法是：3天内口服泼尼松250 mg，如果有效，可以延长用药延长2天后停药。静脉给药可以选用地塞米松或甲强龙。局部给药包括鼓室给药和耳后给药两种方式。耳后给药损伤轻、全身副作用小，患者易接受。本例患者局部使用激素后，血糖、血压未见明显变化。

美国耳鼻咽喉头颈外科基金会（AAO-HNSF）于2012年3月初发布了突发性聋（sudden hearing loss，SHL）临床实践指南，该指南推荐的皮质类固醇激素治疗突聋的一般原则是：1、皮质类固醇激素口服：发病后立即口服，最好在14 d内，据报道SSNHL发生后6周以内也有效。强的松的剂量为1 mg∕kg·d（最大剂量通常为60 mg∕d），或甲泼尼龙48 mg∕d，或地塞米松10 mg∕d，全剂量7～14 d，然后逐渐减量；2、鼓室内皮质类固醇激素灌注：全身治疗失败后立即进行，地塞米松 24 mg∕ml、16 mg∕ml或 10 mg∕ml，甲泼尼龙 40 mg∕ml或 30 mg∕ml，每次注射0.4～0.8 ml于中耳腔内，每3～7 d注射3～4次。该指南并没有对糖尿病伴发突聋给出建议，但提到了激素的鼓室内给药（IT）罕有引起糖尿病病人血糖升高的现象，可以用于重症肌无力、白内障、青光眼等。鼓室内给药可以经圆窗膜直接进入内耳，使药物在内、外淋巴液中达到较高的药物浓度，同时避免了全身激素用药的副作用，理论上是治疗内耳疾病安全有效的方法，可以作为糖尿病伴发突聋患者的治疗选择。美国耳鼻咽喉头颈外科基金会突发性聋诊疗指南也把鼓室内皮质类固醇激素灌注作推荐为初次治疗后患者听力未完全恢复的补救治疗（Salvage therapy）措施[7]。

另一种方法是降低血浆黏稠度和纤维蛋白原浓度来改善血液的流动特性[8]。去除纤维蛋白原的药物有蛇毒，如东菱迪芙等可以作为蛋白酶分解纤维蛋白原中的纤维蛋白肽A。重度突发性聋可能是迷路动脉微血栓形成，建议使用纤融剂治疗。除了溶解血栓外还可以通过降低纤维蛋白原的水平来降低血液黏稠度。

金纳多是最常使用的用于治疗突发性聋和耳鸣的药物。Birks等对该药的使用情况进行了多种分析，其主要的作用机制是改善血液流变和抗氧化作用，但具体的作用机制不明[9]。

Burschka等比较了使用不同剂量金纳多的疗效，结论是使用大剂量金纳多治疗轻度的突发性聋和耳鸣时，由于其副作用小，故可以用在糖尿病伴发突聋的患者中[10]。

【问 题】

A.短期内出现；B.感音神经性聋；

C.并至少在相连的2个频率出现听力下降；

D.听力损伤在20dB以上；

E.原因不明。

2.有关激素的描述哪些是正确的？（）

A.引起糖耐量减退和糖尿病加重；

B.并发感染；

C.高血压患者禁忌使用；

桩59-X30井S3层位油藏埋深3 560.82～3 582.48m，破裂压力梯度为0.018 6MPa／m，该区块的油层破裂压力定为66.42MPa。根据油田注水开发的一般要求，为防止注水时压开地层，井底的最大注水压力不得大于地层破裂压力的90%。由此可得，井底的最大许用注水压力为60MPa。

D.与胰岛素合用时，因可使糖尿病患者血糖升高，应适当调整降糖药剂量；

E.上激素治疗可以减轻局部炎症渗出、水肿，减轻内耳损害。

3.有关突聋使用降低纤维蛋白原治疗的说法哪项是正确的？（）

A.血浆纤维蛋白原超过300mg∕dl，就应该采用减低降低纤维蛋白原的治疗；

B.血浆纤维蛋白原低于800mg∕dl，治疗有效但须延后给药时间；

C.血浆纤维蛋白原低于600mg∕dl，应该停药并密切观察；

D.首次使用血浆纤维蛋白原低于100mg∕dl，应终止给药，并采取输血或其它措施。

4.突发性耳聋需要鉴别的疾病包括：（ ）

A.病毒感染；

B.多发性硬化；

C.自身免疫性内耳病；

D.肿瘤（听神经瘤、脑干及岩部肿瘤等）；

E.细菌性迷路炎；

F.外淋巴漏。

5.高压氧对突聋的治疗存在争议，德国与美国指南的共同点是：（ ）

A.药物治疗无效时，如果突聋发病不超过3月，可以进行高压氧治疗；

B.高压氧治疗与扩血管剂、糖皮质激素、神经营养药、抗病毒配合使用；

C.高压混合氧优于常规的高压氧治疗；

D.建议高压氧作为突发性耳聋的初治选择。

【文献及进一步阅读】

1 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会。突发性聋的诊断和治疗指南（2005年，济南）。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006,41：325-325.

2 The International Diabetes Federation(IDF):http://www.idf.org

3 Jordao AMD.Consideration sur un cas du diabete.Union Medicale du Paris.1857;11:446.

4 Fukushima H,Cureoglu S,Schachern PA,et al.Cochlear changes in patient s with type 1 diabetes mellitus.Otolaryngol Head Neck Surg,2005,133(1):100-106.

5 Guillausseau PJ,Massin P,Dubois-LaForgue D,Timsit J,Virally M,Gin H,et al.Maternally inherited diabetes and deafness:a multicenter study.Ann Intern Med.2001;134(9 Pt 1):721-8.

6 Piccirillo JF.Steroids for Idiopathic Sudden Sensorineural Hearing Loss Some Questions Answered,Others Remain.JAMA.2011;305(20):2114-2115.

7 Stachler RJ,Chandrasekhar SS,Archer SM，et al．Clinical practice guideline:sudden hearing loss．Otolaryngol Head Neck Surg,2012,146：S1-35.

8 Suzuki H,Furukawa M,Kumagai M,et al.Defibrinogenation therapy for idiopathic sudden sensorineural hearing loss in comparison with high-dose steroid therapy.Acta Otolaryngol 2003,123:46-50.

9 Birks J,Grimley EV,Van DM.Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia.Cochrane Database Syst Rev,2002,（4）:CD003120.

10 Burschka MA，Hassan HA,Reineke T,et al.Effect of treatment with Ginkgo biloba extract EGb 761（oral）on unilateral idiopathic sudden hearing loss in a prospective randomized double-blind study of 106 outpatients.Eur Arch Otorhinolaryngol,2001,258：213-219.