基于微信平台的延续护理在中晚期鼻咽癌患者中的应用效果▲

黄晓艳 夏 辉 傅桂芬 李 湘 张 政

(广西壮族自治区人民医院耳鼻咽喉头颈科，南宁市 530021，电子邮箱：510487233@qq.com)

鼻咽癌是广东、广西、福建等地常见的头颈部恶性肿瘤，我国鼻咽癌患病率与病死率分别占全球鼻咽癌的38.29%、40.14%，严重威胁患者生命健康[1]。大部分鼻咽癌患者在确诊时已处于中晚期，5年相对生存率仅约为43.80%[2]。放疗是鼻咽癌的首选治疗手段，但不可避免会出现放疗毒副反应[3]。长期、系统的治疗，规律、规范的自我护理及康复锻炼可减轻鼻咽癌患者放化疗的毒副反应[4]。当前，我国医护人员对鼻咽癌患者的照护多集中于住院期间，无法满足患者出院后的康复需求。为构建一套完善且符合我国国情的鼻咽癌患者延续护理干预方案，我院在互联网技术的基础上实施以微信为主的延续性护理管理，探讨其对中晚期鼻咽癌患者自我护理能力、希望水平及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年6月至2016年12月我院收治的60例中晚期鼻咽癌患者为研究对象。纳入标准：(1)均经影像学与病理组织学检查确诊为鼻咽癌，按照国际抗癌联盟1997鼻咽癌分期[5]方案进行分期为Ⅲ～Ⅳa期；(2)年龄18～60岁；(3)卡氏评分[6]≥70分；(4)预期生存时间≥3个月；(5)拥有智能手机并经教育后会使用微信者；(6)同意接受延续护理。排除标准：(1)入院前使用过其他药物进行肿瘤治疗者；(2)免疫缺陷性疾病患者；(3)合并严重心脑血管疾病患者；(4)出现远处转移患者。按随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各30例。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准同意。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 方法 对照组按常规护理行出院指导、电话随访。出院前责任护士进行床旁宣教，内容包括：休息与锻炼、情绪管理、服药、饮食注意事项、功能锻炼指导等，出院后每个月进行一次电话随访，针对患者的问题提供个性化指导并提醒患者定期回院复查。观察组在对照组护理的基础上给予以微信为主的延续性护理管理。(1)建立专业的延续护理团队：由主治医生1名、护士长1名、康复师1名、专科护理人员5名组成。(2)延续护理管理的人员分工：护士长负责创建微信群、统筹规划、组织实施、安排工作、检查协调；主治医生负责咨询指导、答疑解惑；专科护理人员负责协助患者下载微信软件并教其使用，拍摄、制作和上传鼻咽癌相关知识视频，并轮流在微信群里值班，组织并引导患者讨论及学习、接收患者的复查申请信息等；康复师负责根据患者个体情况制定康复计划，明确患者康复强度，随时根据患者病情变化，动态变更康复计划。(3)延续护理管理内容：包括宣教康复知识、护患互动、病友互动及复查协助等内容。微信群内不定时推送康复知识，包括：① 康复教育。介绍鼻咽癌患者放化疗后毒副作用的居家防护措施、转移、复发症状的自我观察方法、居家用药知识及疼痛管理等。② 日常护理。建议患者根据自身的身体状况进行体能锻炼；说明加强饮食护理对提高机体免疫力的积极作用；介绍放射野皮肤保护方法；引导患者进行情绪管理。③ 功能锻炼。采用图片、文字、视频、语言等方式介绍张口锻炼的具体步骤与注意事项，叮嘱患者每日做叩齿、鼓腮、微笑、舌体运动、咀嚼运动，以锻炼咀嚼肌及颞颌关节。鼓励患者进行头颈部侧弯、旋转及按摩等锻炼颈部肌肉，以预防颈部活动受限。④ 口干症护理。指导患者加强口腔清洁，每日饮水量至少为3 000 mL。⑤ 鼻腔冲洗护理。用视频演示的方式向患者介绍鼻咽冲洗的步骤与方法，要求患者冲洗鼻咽部2次/d，持续半年以上。护患互动具体方法：每晚20：00至22：00，由一名专科护理人员负责在群内引导患者交流及讨论、收集患者的问题并提醒医生予以回复。病友互动环节由护士联系治疗后疗效好的患者入群并在群里介绍其日常康复方法，以点带面，调动患者参与康复锻炼的积极性，提高患者自我管理效能。复查协助为护士在微信上发送复查提醒信息并接收患者的复查预约信息，为患者安排好床位并预约MRI后通知患者入院复查，确保患者入院后24 h内完成所有复查项目，以提高患者随访的依从性、连续性、及时性。定时随访可使医务人员及早发现转移或复发患者，及时给予干预。两组均持续干预6个月。

1.3 观察指标

1.3.1 自我护理能力评估：干预前及干预后6个月，采用自我护理能力量表(the Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA)[7]评估患者的自我护理能力，该量表涵盖4个维度，分别为自我概念、自我护理责任感、自我护理技能、健康知识水平，共计43个条目。每个条目按照0～4级计分，总分为0～172分，分值越高表示自我护理水平越高。

1.3.2 希望水平评估：干预前及干预后6个月，采用中文版Herth希望指数量表(Herth Hope Index，HHI)[8]评估患者的希望水平，该量表涵盖3个维度，分别为对目前和未来的积极态度、采取积极行动、与他人保持亲密联系，共计12个条目。每个条目按照1～4级评分，总分为12～48分，分值越高表示希望水平越强。

1.3.3 生活质量评估：干预前及干预后6个月，采用欧洲癌症研究和治疗组织生存质量核心量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Core Questionnaire,EORTC QLQ-C30)[9]与欧洲癌症研究和治疗组织头颈专用量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Head and Neck Questionnaire,EORTC QLQ-H&N35)[10]评估患者的生活质量，其中，EORTC QLQ-C30量表包括躯体功能、认知功能、角色功能、社会功能、感情功能5个功能量表，共计30个条目，评分越高表示生存质量越好。EORTCQLQ-H&N35量表包括发音、疼痛、进食、吞咽等头颈部特异症状，每个症状采用1～4分评分，1分表示无，2分表示有，3分表示相当，4分表示非常，总分越高表示生活质量越差。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数及百分比表示，比较采用χ2检验；等级资料采用Mann-WhitneyU检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后自我护理能力比较 干预前，两组ESCA中自我概念、自我护理责任感、自我护理技能、健康知识水平的评分及总分差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，两组上述4个维度评分及总分均较干预前提升，且观察组高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组干预前后自我护理能力比较(x±s，分)

组别n自我护理技能干预前干预后t值P值健康知识水平干预前干预后t值P值观察组3023.82±4.5630.15±4.975.140<0.00139.86±5.8548.60±8.284.722<0.001对照组3024.08±4.6127.02±4.862.403 4 0.01940.20±5.8643.55±6.242.143 0.036 t值0.2202.4660.2252.668P值0.8270.0170.8230.001

组别n总分干预前干预后t值P值观察组3098.93±17.99123.44±21.544.784<0.001对照组3099.34±18.03109.38±18.392.740 0.008 t值0.0882.719P值0.9300.009

2.2 两组患者干预前后希望水平比较 干预前，两组HHI中对目前和未来的积极态度、采取积极行动、与他人保持亲密联系的评分及总分差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，两组上述3个维度评分及总分均较干预前提升，且观察组均高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后希望水平比较(x±s，分)

组别n与他人保持亲密联系干预前干预后t值P值总分干预前干预后t值P值观察组309.83±1.2412.28±1.756.257<0.00129.10±3.3636.12±4.886.490<0.001对照组309.74±1.2011.29±1.524.384<0.00129.22±3.4132.12±3.873.080 0.003 t值0.2862.3390.1373.518P值0.7760.0230.8910.001

2.3 两组患者干预前后生活质量比较 干预前，两组EORTC QLQ-C30量表、EORTC QLQ-H&N35量表各维度评分差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，两组EORTC QLQ-C30量表各维度评分均较干预前提升，且观察组高于对照组(P<0.05)，两组EORTC QLQ-H&N35量表中疼痛、吞咽、感觉、发音、进食、社会关系、唾液黏稠、咳嗽、感觉不适应、牙齿问题、张口问题、口干问题等维度评分均较干预前降低，且观察组低于对照组(均P<0.05)，但两组干预前后在性生活维度评分上差异无统计学意义(P>0.05)。见表4、表5。

表4 两组干预前后EORTCQLQ-C30评分比较(x±s，分)

续表4

组别n感情功能干预前干预后t值P值观察组3053.55±4.7570.29±6.7611.098<0.001对照组3054.09±4.8063.87±6.046.943<0.001 t值0.438 3.879P值0.663<0.001

表5 两组干预前后EORTCQLQ-H&N35评分比较(x±s，分)

组别n感觉干预前干预后t值P值发音干预前干预后t值P值观察组302.01±0.511.52±0.384.220<0.0012.27±0.541.65±0.325.410<0.001对照组302.03±0.541.76±0.482.047 0.0452.30±0.521.86±0.383.742<0.001 t值0.1482.1470.2192.315P值0.8830.0360.8270.024

组别n进食干预前干预后t值P值社会关系干预前干预后t值P值观察组302.26±0.531.68±0.335.088<0.0012.34±0.381.70±0.356.785<0.001对照组302.24±0.511.89±0.392.986 0.0042.30±0.401.90±0.383.971<0.001 t值0.1492.2510.3972.120P值0.8820.0280.6930.038

组别n唾液黏稠干预前干预后t值P值咳嗽干预前干预后t值P值观察组302.42±0.321.70±0.348.446<0.0012.23±0.381.66±0.326.284<0.001对照组302.45±0.331.90±0.395.897<0.0012.20±0.401.86±0.373.418 0.001 t值0.3582.1170.2982.239P值0.7220.0390.7670.029

组别n感觉不适干预前干预后t值P值性生活干预前干预后t值P值观察组302.42±0.401.65±0.357.935<0.0012.34±0.382.20±0.361.4650.148对照组302.38±0.421.85±0.395.065<0.0012.37±0.402.23±0.381.3900.170 t值0.3782.0910.2980.314P值0.7070.0410.7670.755

续表5

组别n口干问题干预前干预后t值P值观察组302.50±0.382.00±0.265.948<0.001对照组302.53±0.392.15±0.294.283<0.001 t值0.3022.109P值0.7640.039

3 讨 论

鼻咽癌预后较差的原因与患者出院后自我护理能力及定期复查等一系列行为、心理社会因素存在密切关联[11]。我国当前鼻咽癌患者自我护理能力呈中等水平，不利于疾病康复与预后，极大地影响了患者生活质量[12]。另有研究证实，希望水平低、焦虑抑郁等负性情绪是晚期肿瘤患者早期死亡的独立预后因素[13]。故采取有效措施增强患者出院后自我护理能力，提高其希望水平尤为重要。

以微信为主实施延续护理能够整合资源，通过多途径、多方式，从日常护理、康复锻炼及情绪管理等各方面为患者提供优质的综合护理服务，具有省时、便利的特点，可及时解决患者疑惑，第一时间满足患者自我学习需求，避免时间和空间对患者疾病信息需求的影响，同时微信等网络技术可实现护患之间的即时互动，不但避免了患者遇到问题往返于医院就诊的负担，还可充分激发患者在战胜疾病中的主观能动性，促进其正确执行康复锻炼，保持身心健康[14]。本研究结果显示，干预后观察组ESCA总分及其4个维度评分均高于对照组，EORTC QLQ-C30各维度评分高于对照组，EORTC QLQ-H&N35量表中疼痛、吞咽、感觉、发音、进食、社会关系、唾液黏稠、咳嗽、感觉不适应、牙齿问题、张口问题、口干问题等维度评分均低于对照组(P<0.05)。提示通过延续护理，将宣教内容通过微信推送给患者，及时提供针对性指导，答疑解惑，能够有效提升患者自我管理疾病的意识和能力，减轻不适症状，有效提高患者生活质量，该结果与既往文献[15-16]报告结果相似。

希望是患者战胜疾病、重塑信心的内在动力[17]。研究显示，中晚期鼻咽癌患者由于对自身疾病认知不足，认为中晚期鼻咽癌无药可救，希望水平低，导致焦虑抑郁发生率高达96.80%，常伴有失眠、纳差、出汗、心跳及呼吸方面的变化，严重影响患者生存质量与预后[18-19]。本研究结果显示，干预后观察组HHI总分及其3个维度评分均高于对照组(P<0.05)。提示延续护理有利于提高中晚期鼻咽癌患者希望水平。分析原因为延续护理通过密切关注患者的心理状况，加强与患者沟通，及时纠正患者错误认知，让其认识到鼻咽癌经规范治疗后，生存期较长，积极进行功能锻炼可以减轻甚至预防放疗并发症的发生，促进其采取积极乐观的心态面对疾病，配合治疗及参与康复训练，提高依从性[20]。Prescott等[21]证实，早期接受延续护理管理的晚期癌症患者抑郁程度越轻，死亡风险越低，表明通过调节患者抑郁程度，可提高希望水平从而使晚期肿瘤患者获益。但值得注意的是，本研究样本量小，且鼻咽癌的发病人群多为45岁以上，受文化程度和经济等因素限制，并不是每一位鼻咽癌患者均能有效使用微信，因而在推广延续护理的过程中有一定的局限性。我院研发的针对鼻咽癌患者延续护理的微信平台已开始启用，在今后的研究中，将不断改良延续护理管理方案，提高团队自身专业技能，同时，微信平台可以邀请患者的近亲家属参与到患者的延续护理管理中，让其充当医院与患者之间的“桥梁”，让更多患者获得优质的延续护理管理，进一步推进我国延续护理的发展。

综上所述，基于微信平台的延续护理有利于增强鼻咽癌患者出院后自我护理能力，提高希望水平及生存质量，值得推广应用。