超声引导下残腔注水试验在乳腺较大良性肿块麦默通旋切术中的应用

赵 敏 何冰玲 覃舒婷 张敏敏

(广西柳州市人民医院1 超声科，2 乳腺外科，柳州市 545001，电子邮箱：916629226@qq.com)

超声引导下乳腺良性肿块麦默通微创旋切术因具有成功率高、疗效好、创伤小、美容效果好的特点，目前已被广泛应用和推广。研究显示，对直径<3.0 cm的乳腺肿块行麦默通微创旋切术能有效减少创伤，然而目前对直径>3.0 cm的良性乳腺肿块行麦默通旋切术的疗效尚无定论[1]。较大肿块行麦默通旋切术后的肿块残留是其并发症之一，直接影响疗效[2]。本研究探讨超声引导下残腔注水试验在乳腺较大肿块麦默通旋切术中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年4月至2018年4月在我院行麦默通微创旋切术的乳腺良性肿块患者106例，共160个病灶。所有患者均为女性，年龄16～65(43.40±14.77)岁，肿块直径3.0～5.6(4.25±0.70)cm，单发病灶75例、多发病灶31例，单侧发病85例、双侧发病21例。采用随机数字表法将160个病灶分为观察组和对照组，各80个，观察组50例，对照组56例。所有患者术前均经超声明确诊断，术后病理均已证实为良性肿瘤。两组患者的年龄、肿块大小、发病部位和病灶情况等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会审查通过，所有患者均签属知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法 观察组病灶在麦默通旋切术中于超声引导下残腔注水试验观察有无病灶残留，对照组患者采用常规麦默通旋切术。(1)观察组患者取仰卧位、背部垫枕，AolKa彩色多普勒超声仪(日本东芝公司，探头频率7.5 MHz)明确肿块位置及大小并标识，常规消毒铺巾，超声引导下行肿块前后方局部浸润麻醉，当头端凹槽正对肿块一极正下方，启动麦默通乳腺微创旋切系统(美国强生公司)，在声像图引导下将肿块由下至上、由远及近逐条切割、取出，直至超声下肿块完全切除，真空抽吸残腔积血。根据残腔大小向残腔内注射10～20 mL生理盐水+1 mL肾上腺素混合液，在注水过程观察术区边缘情况观察有无病灶残留，混合液残腔内停滞数秒至数十秒后再抽出，有肿块残留者立即再次进刀将残留肿块完全切除。(2)对照组麦默通旋切术方法同观察组，切除肿块后常规行超声扫查，无明显肿块残留后结束旋切术。两组术后均局部压迫10 min，以无菌敷料遮盖，弹力绷带加压包扎48 h。

1.3 观察指标 观察两组术中病灶残留、疼痛情况、术中出血量，以及术后6个月复发、瘢痕形成情况等。以术后6个月复查无肿块复发为切除成功。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组术中残腔注水试验发现14个残留病灶，立即行再次切除至确定无肿物残留，术后6个月超声检查均无复发。对照组术中发现2个残留病灶，立即行再次切除至确定无肿物残留，术后6个月超声检查发现6个复发病灶，复发率7.5%。观察组术中发现病灶残留率高于对照组，术中出血量及术后复发率均低于对照组(均P<0.05)。见表2。术中超声图见图1、图2。

表2 两组观察指标比较[n(%)]

图1 肿块切除过程中产生的新鲜出血以及气样回声对探查残留的干扰

图2 肿块切除完全后行术中注水试验并气体排出，可清晰观察残腔残留情况

3 讨 论

随着生活水平的提高，患者的就诊意识及对美容的要求越来越高，人们对医疗技术的要求也越来越高，更多的患者要求使用麦默通微创技术来解决乳腺良性肿块，故其手术适应证也逐渐被放宽，较大乳腺良性肿块行麦默通旋切术的可行性受到广泛关注[3]。麦默通乳腺疾病诊治系统是指通过微创性外科手术的方法对乳腺肿块进行诊疗的系统，其通过局部麻醉，对乳房内部病变组织进行真空旋切，术中仅需开0.3 cm切口，可以在损伤极小的情况下切除病灶，术后不留瘢痕，美容效果极佳[4-5]。该术前通过高频超声探头对乳腺肿块进行检查并定位，选择最佳切口(对大多数无哺育要求的患者优先选择隐蔽的乳晕切口，对于有哺育要求的患者则遵循就近原则)，切开0.3 cm术口后，在超声引导下于乳腺肿块前后方脂肪间隙进行局部麻醉，将麦默通旋切刀沿超声指引方向逐渐延伸至肿块后方，超声探查显示刀槽在肿块后方后，即可进行肿块旋切，全过程在超声监测下完成，直至超声未探及明显肿块回声为切除完全。有研究显示，麦默通旋切术切除乳房良性肿物的准确率达95%以上，是目前切除较小肿物或多发性乳腺良性小结节的首选方法[6]。目前，使用麦默通旋切术治疗直径>3.0 cm的乳腺良性结节的疗效尚存在较大争议。有学者认为，肿块越大，使用麦默通旋切术不能完全切除病灶的可能性及并发症发生的概率越大，因此，传统的手术切除仍然是切除较大肿块的最佳选择[7]。既往研究显示，当乳腺肿物直径>3.0 cm时，需反复变换旋切刀的位置与角度来分割和切除肿块，这导致手术时间延长、创伤及术后残腔增大，不利于压迫止血，故不适用于切除直径>3 cm的肿物[8-9]。肿块的残留是目前受关注度较高的问题，本研究中，观察组术中发现肿块残留率高于对照组(P<0.05)。导致肿块残留的原因可能有：(1)大肿块由于二次置力或对肿物的推挤按压可将肿块旋切为数枚小肿物，再次进行旋切时，较小肿物容易遗漏，导致肿物残留的概率增加[10]；(2)较大肿块的周围血供较丰富，其术中出血的概率也相应增加，新出血的血块声像图与残留小肿块声像图较为相似，出血较多时，其对残留小肿块探查造成一定干扰；(3)较大肿块经反复切割，旋切刀的反复进出，可带入一定量气体，气体回声的干扰也可造成超声下小肿块遗漏；(4)部分肿块因贴近皮肤，为保护皮肤可将旋切刀的刀槽横向切除肿块，但旋切刀为金属物，其阻挡超声波形成的声影容易将残留的小肿块遮挡，造成遗漏。

鉴于上述原因，本研究在超声引导下根据残腔大小向术区注射10～20 mL生理盐水+1 mL肾上腺素混合液充填残腔，以达到排气作用，并以混合液作为透声窗，观察术区边缘切除是否完全。同时，血块因混合液的注入容易被冲散或飘浮于液体中，从而达到鉴别血块与肿块作用。因混合液中的肾上腺素有收缩血管的作用，在保留混合液观察过程中，肾上腺素可起到减少术区出血作用。本研究中，观察组术中发现14个残留病灶，立即再次行旋切术切除，术后6个月复查均无肿块复发；而对照组则采用常规旋切法，无法克服上述因素对残留小肿块造成的影响，故虽在术中常规超声检查发现2个残留病灶，但在术后6个月复查时却发现有6个复发病灶，观察组术中出血量及术后复发率均低于对照组(均P<0.05)。这提示，乳腺较大肿块者行麦默通旋切术中注水试验能减少术后复发率和术中出血，此方法安全、有效、可行。

综上所述，对乳腺较大良性肿块者行麦默通旋切术中行注水试验观察有否残留，可有效防止肿块残留，减少术中出血，降低术后复发率，方法简单、安全、实用、可操作性强，值得临床推广应用。