肝脏局灶性炎性病变的常规超声及超声造影表现*

马 霞 胡向东 谭小蕖 王艳红 史宪全 刘金苹 邱兰燕 张 宏 柳 曦 钱林学*

肝脏局灶性炎性病变主要包括肝脓肿、肝脏炎性假瘤、结核、真菌感染以及寄生虫感染等，为各种原因引起的肝组织发生的局灶性炎症反应[1]。然而，在临床及影像学上极易与肝脏恶性肿瘤相混淆，且无特征性表现，超声造影对病灶的血供情况具有更高的价值，可在常规超声基础上提供更多血流灌注的信息[2]。本研究通过研究常规超声及超声造影表现，探讨其对肝脏局灶性炎性病变的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月至2019年4月在北京友谊医院就诊的36例肝脏局灶性炎性病变患者，其中男性25例，女性11例；年龄33～70岁，平均年龄(48.72±10.49)岁；肝脓肿21例，肝结核5例，肝寄生虫1例，其他肝脏局灶性炎性病变9例。回顾性分析患者常规超声及超声造影声像图表现，在经临床及穿刺活检证实的21例肝脓肿患者中，单发病灶14例，多发病灶7例，病灶直径1.8～15.2 cm，平均直径(7.6±2.9)cm；5例经超声引导下穿刺活检证实为肝结核，其中单发病灶1例、多发病灶4例，病灶直径1.2～2.6 cm，平均直径(1.9±0.9)cm；1例经超声引导下穿刺活检证实为肝寄生虫，且为多发病灶，其直径1.0～3.5 cm，平均直径(2.1±1.2)cm；其他9例肝脏局灶性炎性病变患者经超声引导下穿刺活检证实炎性肉芽肿性病变2例，经临床及穿刺活检证实为炎性病变7例，其中单发病灶8例，2个病灶1例，病灶直径1.6～4.7 cm，平均直径(2.9±1.4)cm。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①经肝穿刺活检或临床治疗后随访6个月证实为肝炎性病变；②初次发现；③病灶直径≥1 cm。

(2)排除标准：①肝硬化背景；②严重肝肾功能不全；③血液系统疾患。

1.3 仪器与造影剂

采用IU ELITE型彩色多普勒超声诊断仪(荷兰Philips公司)，探头C5-1，机械指数0.06～0.08；超声造影剂为Bracco SonoVue，使用前注入生理盐水5 ml溶解，震荡摇匀制备成混悬液。

1.4 检测方法

采用常规超声观察患者肝脏病灶位置、大小、边界、形态、内部回声及病灶内部及周边血流情况。仪器切换至造影模式，随后经肘静脉团注SonoVue 2.4 ml混悬液，随后追加注射生理盐水5 ml。

1.5 观察与评价指标

观察超声造影表现，包括增强特征、增强强度及随时相变化等特点，并同时全程录像≥5 min。

2 结果

2.1 肝脓肿患者超声表现

(1)常规超声声像图表现。21例肝脓肿患者常规超声显示：①16例(占76.19%)为混合回声，内可见不规则低-无回声；②3例(占9.5%)为低回声伴周边厚薄不均高回声环，其中1例可见不完全高回声分隔；③2例(占9.5%)为均匀低回声。21例肝脓肿患者中18例(占85.71%)边界不清，形态不规则，无占位效应(图1A)。

(2)超声造影声像图表现。21例肝脓肿患者超声造影声像图显示：①16例(占76.19%)动脉期呈“蜂窝样”增强，其中高增强15例，低增强1例，内均可见多发片状无增强区，且无增强区边界清，并与二维超声中低或无回声区相对应，门脉期及延迟期13例病灶高增强部分消退呈略低增强，3例病灶消退呈等增强；②3例(占14.29%)患者动脉期周边呈厚薄不均环状高增强，并可见分层，其中1例病灶内不完全分隔部分可见增强。3例病灶中央区均呈无增强，且无增强区边界清，并与二维超声中低或无回声区相对应(图1B)，门脉期及延迟期消退呈等增强；③1例(占4.8%)患者呈“快进慢出”，动脉期呈不均匀高增强，门脉期及延迟期消退呈低增强；④1例(占4.8%)患者三期均呈低增强。

图1 肝脓肿形成期病灶影像表现

2.2 肝结核患者超声表现

(1)常规超声声像图表现。5例肝结核患者常规超声显示：①3例(占60%)边界清，形态规则(图2A)；②2例(占40%)边界不清，形态规则，无占位感。5例肝结核患者常规超声均显示为低回声。

(2)超声造影声像图表现。5例肝结核患者超声造影声像图显示：①2例(占40%)动脉期呈环状增强，均为同步高增强，门脉期及延迟期消退呈等增强；②2例(占40%)超声造影三期均呈无增强(图2B)；③1例(占20%)动脉期呈弥漫性高增强，门脉期及延迟期呈低增强。

图2 肝结核病灶影像表现

2.3 肝寄生虫患者超声表现

(1)常规超声声像图表现。1例肝寄生虫患者常规超声显示：为不均匀低回声，边界不清，形态不规则，无占位感(图3A)。

(2)超声造影声像图表现。动脉期呈“隧道样”等增强，内可见不规则无回声区，门脉期及延迟期呈等增强(图3B)。

图3 肝寄生虫病灶影像表现

2.4 肝脏局灶性炎性病变患者超声表现

(1)常规超声声像图表现。9例其他肝脏局灶性炎性病变常规超声显示：①8例(占88.89%）为低回声；②1例(占11.11%)为等回声；③7例(占77.78%)边界不清，形态不规则，无明显占位效应；③2例(占22.22%)边界清，形态规则(图4A)。

(2)超声造影声像图表现。9例其他肝脏局灶性炎性病变超声造影声像图显示：①7例(占77.78%)动脉期呈不规则高增强，常规超声显示病灶周围可见一过性异常增强区，整体增强范围较常规超声明显增大，门脉期及延迟期常规超声显示病灶区域呈低增强，异常增强区域呈等增强(图4B、4C)；②2例(占22.22%)动脉期呈均匀高增强，门脉期及延迟期呈低增强。

图4 其他肝脏局灶性炎性病灶造影像表现

3 讨论

肝脏炎性病变的诊断主要依靠影像学手段，超声检查是肝脏疾病的首选影像学检查方法之一，而由于炎症复杂的发生、发展及转归过程，常规超声及超声造影表现也呈现多样性。

3.1 肝脓肿

肝脓肿的临床病理过程分为化脓性炎症期、脓肿形成初期及脓肿形成期[3-4]。肝脓肿化脓性炎症期的病理改变为肝组织局部肝细胞变性、炎症细胞浸润及充血及炎性渗出。本研究病例中2例(占9.52%)肝脓肿常规超声均表现为低回声，超声造影表现为“快进慢出”及三期低增强，可能与临床使用抗生素及病程接近脓肿形成初期有关。肝脓肿形成初期的病理改变为局部肝细胞开始坏死液化形成小脓肿，呈多中心分布，常规超声表现为低或无回声，超声造影小脓肿因液化无血供声像图呈无回声，小脓肿之间由未彻底坏死的肝脏网状结构和反应增生的纤维肉芽组织形成分隔，常规超声表现为高或等回声，超声造影因其有血供存在，造影后使其快速增强呈高增强改变。本研究病例中16例肝脓肿常规超声表现为混合回声(占76.19%)，超声造影呈“蜂窝样”增强16例(占76.19%)，为肝脓肿形成初期的典型表现。脓肿形成期则是脓肿进一步发展，小脓肿融合形成大的脓腔，脓肿壁开始形成包裹，典型脓肿壁内层为炎性肉芽肿组织，外层为纤维肉芽组织，其外围还可伴有炎性充血水肿带。本研究病例中3例(占14.29%)肝脓肿常规超声表现为中央低回声伴周边的高回声环，超声造影中央区呈无增强，脓肿壁环状增强并可见分层，为脓肿形成期的典型表现。

3.2 肝结核

肝结核的基本病理特点主要表现为炎性改变、结核性肉芽肿、干酪样坏死、液化坏死、纤维组织增生和钙化[5]。肝结核结节的中心可发生干酪样坏死，可被纤维组织包裹形成境界分明的球形干酪样坏死灶[6-8]。本组5例肝结核病灶中3例常规超声表现为边界清楚的低回声，可能与纤维组织包裹有关，2例常规超声表现为边界不清的低回声，可能因为病灶周边为充血区同时伴有纤维组织增生，与正常肝组织不易区分。本研究中超声造影2例肝结核病灶表现为环状增强，环状增强病理改变主要为不完全干酪样坏死区和充血区同时伴纤维组织增生，环状增强中央无增强区病理为干酪样坏死区[9-10]。2例肝结核超声造影三期均呈无增强，病理显示为完全干酪样坏死或液化坏死[11]。1例肝结核超声造影动脉期呈弥漫性高增强，门脉期及延迟期呈低增强。病理表现为结核性肉芽肿性炎，较多血管扩张所致。

3.3 肝寄生虫

肝寄生虫感染为少见病，临床上常对其认识不足。本研究中1例肝寄生虫患者为多发病灶，均位于肝右叶，常规超声表现为不均匀低回声，穿刺病理为肝细胞变性，肉芽肿性炎伴嗜酸性粒细胞浸润，伴有组织凝固坏死。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)诊断为寄生虫感染。临床杀虫治疗后患者右上腹疼痛症状缓解，常规超声复查病灶缩小，超声造影表现为“隧道样”增强，内可见不规则无增强区，可能为寄生虫在肝内迁移和穿凿而成。由于本研究病例数较少，尚不能总结出特征性的超声造影声像图表现，需进一步收集病例对其声像图进行分析总结。

3.4 其他肝脏局灶性炎性病变

本研究病例中其他肝脏局灶性炎性病变患者9例，经超声引导下穿刺活检证实炎性肉芽肿性病变2例，经临床及穿刺活检证实为炎性病变7例，均为肝脏局部纤维结缔组织增生伴大量炎性细胞浸润形成结节样改变。常规超声以低回声为主共8例，其边界不清，形态不规则；无明显占位效应共7例。超声造影7例病灶周围可见一过性异常增强区域，动脉期整体增强范围增大，可能与早期肝脓肿周围肝实质的汇管区广泛炎细胞浸润致门脉变窄而使门脉血流下降、动脉血流代偿性增加有关[12-13]。2例超声造影动脉期呈高增强，门脉期及延迟期呈低增强，类似于肝癌的增强模式，定性诊断较困难，均行超声引导下穿刺活检。回顾性分析，其中1例结合常规超声表现：边界不清，形态不规则，无占位效应，对诊断炎性病变有辅助意义。

本研究结果显示，无论是常规超声或超声造影，局灶性炎性病变均呈多样性表现，但也有其特征性表现。超声诊断中需提高对其病理演变过程和病理特征的认识，结合常规超声和超声造影可提高诊断的准确性。但对于超声造影难以鉴别的病灶，仍应强调穿刺活检在诊断及治疗中的重要性。