弥散加权成像及动态增强磁共振成像在腮腺多形性腺瘤与Warthin's瘤鉴别诊断中的价值*

单世航 柴 华 彭明群 刘 灿 代学忠 温勇坚*

多形性腺瘤是腮腺最常见的肿瘤，各年龄均可发生，包括儿童和青少年，具有潜在的恶性倾向[1]。Warthin's瘤是腮腺第二常见的良性肿瘤，较少发生恶变[2-3]。两种肿瘤的疾病转归和治疗方式不同，术前正确诊断具有重要的临床意义。由于两者的临床特征和常规影像学表现较为相似，鉴别诊断存在一定难度。弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)的定量参数表观弥散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)、动态增强的半定量参数动态增强时间-强度曲线(time-signal intensity curve，TIC)可对肿瘤进行定量及半定量分析，而测量表观弥散系数最小值(minimum apparent diffusion coefficient，ADCmin)能减少囊变、坏死等对ADC值的影响[4]。本研究对腮腺多形性腺瘤与Warthin's的临床资料、常规磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)特征、ADCmin值以及TIC进行分析，以提高鉴别诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年3月至2019年4月云南省第三人民医院经手术病理证实并术前成功行MRI检查的41例腮腺肿瘤患者，其中多形性腺瘤21例(21个病灶)，Warthin's瘤20例(22个病灶)。多形性腺瘤患者中男性9例，女性12例；年龄26～89岁，平均年龄(56±18)岁；均以腮腺区无痛性包块就诊。Warthin's瘤患者中男性15例，女性5例；年龄29～74岁，平均年龄(53±14)岁；18例临床症状为腮腺区无痛性包块，2例有压痛。所有患者均行常规MRI及DWI扫描，其中10例多形性腺瘤患者及10例Warthin's瘤患者行动态增强扫描。

1.2 仪器设备

采用1.5T signa MR超导扫描仪(美国GE公司)。

1.3 检查方法

采用头颈联合线圈，对腮腺行常规序列平扫、DWI及动态增强扫描。轴位T1WI常规平扫，扫描参数：重复时间(repetition time，TR)为480 ms，回波时间(echo time，TE)为最小值；轴位抑脂T2WI：TR为4800 ms，TE为50 ms，反转时间(inversion time，TI)为150 ms；冠状T2WI：TR为3340 ms，TE为102 ms；DWI采用单次激发自旋回波平面成像(echo planar imaging，EPI)序列，扩散敏感系数(b值)为0、800 s/mm2；DCE-MRI采用3D-SPGR+序列(TR为9.3 ms，TE为2.9 ms)，翻转角15°，静脉团注对比剂钆-二乙烯五胺乙酸(Gadolinium diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-DTPA)，剂量0.2 mmol/kg，注射速率为2 ml/s。

1.4 图像后处理及分析

所有图像传输至GE AW4.4工作站，由两名MRI诊断医师以双盲法观察病灶的部位、数目、形态、边界及信号特征等，采用Functool软件包测量ADCmin值并绘制TIC。

1.4.1 ADCmin值

参考常规MR图像，避开出血、囊变及坏死区，在ADC图上选取病灶实性部分手绘感兴趣区(region of interest，ROI)面积，每一层面绘制2～3个大小相似(面积为25～40 mm2，取决于病灶大小)的ROI，选择其最小值作为该病灶的ADCmin值。

1.4.2 TIC

将ROI放置于病灶强化最明显的区域，避开出血、囊变、血管及病灶边缘区，由软件自动生成TIC图，每个病变至少放置3个ROI，取强化最明显者作为该病灶的TIC。TIC分为4种类型：①A型(持续上升型)，达峰时间＞120 s；②B型(廓清型)，达峰时间≤120 s，廓清率≥30%；③C型(平台型)，达峰时间≤120 s，廓清率＜30%；④D型(平坦型)，无明显强化。

1.5 统计学方法

采用SPSS18.0软件包进行数据分析。两组间年龄、病灶最大径、ADCmin值等定量资料符合正态分布，采用独立样本t检验进行比较；性别、各影像学特征、TIC类型等定性资料的比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义，对有统计学意义的指标绘制接受者操作特性(receiver operating characteristic，ROC)曲线，确定临界值。

2 结果

2.1 临床特征及常规MRI表现

21例多形性腺瘤均表现为单侧单发结节或肿块，共21个病灶；20例Warthin's瘤中1例为单侧多发(3个)结节，共22个病灶。两组资料在年龄、性别、形态、边界、深叶累及、T1WI及T2WI信号、信号均匀度以及囊变方面差异无统计学意义(P＞0.05)；多形性腺瘤最大径均值低于Warthin's瘤，两者间差异有统计学意义(t=-2.324，P＜0.05)，见表1。

2.2 ADC最小值

多形性腺瘤ADCmin值[(1.5±0.28)×10-3mm2/s]显著高于Warthin's瘤[(0.91±0.16)×10-3mm2/s](t=8.565，P＜0.05)。ADCmin值鉴别诊断多形性腺瘤和Warthin's瘤的曲线下面积(Area under the curve，AUC)为0.988(图1)，当以ADCmin=1.13×10-3m m2/s 作为临界值时，鉴别诊断多形性腺瘤和Warthin's瘤的敏感度及特异度分别为95.2%和90.9%。

表1 腮腺多形性腺瘤与Warthin's瘤的特征对比

2.3 TIC类型

(1)腮腺多形性腺瘤10例(10个病灶)的TIC主要表现为A型占80%(8/10)，见图2；表现为C型占20%(2/10)。

图2 右侧腮腺多形性腺瘤MRI影像

(2)两组间T I C 类型比较差异有统计学意义(x2=16.622，P＜0.05)。腮腺Warthin's瘤10例(12个病灶)的TIC主要表现为B型占75%(9/12)，见图3；表现为C型占25%(3/12)，见图4。

图3 左侧腮腺Warthin's瘤MRI影像

图4 右侧腮腺Warthin's瘤MRI影像

3 讨论

3.1 临床及常规MRI特征

多形性腺瘤是来源于上皮组织的良性肿瘤，各年龄均可发生，女性多见，临床表现多为无痛性肿块，偶伴疼痛、面神经麻痹症状，常单侧单发，累及双侧、多发者少见，多位于腮腺浅叶，形态多规则，边界清楚，边缘光滑，有潜在的恶变倾向，手术切除是主要治疗手段。腮腺Warthin's瘤又称腺淋巴瘤，发病率仅次于腮腺多形性腺瘤，其临床表现、发病人群与多形性腺瘤相似，特点是好发于腮腺浅叶后下极，可多发、累及双侧腮腺，较少发生恶变。本研究中21例多形性腺瘤均为单侧单发无痛性肿块，形态规则或呈浅分叶状；Warthin's瘤组1例为单侧多发病灶，多数患者无自觉症状，肿块多表现为分叶或浅分叶状；两组患者的年龄跨度均较大，T1WI均表现为低、略低或等信号，抑脂T2WI多为高或略高信号，囊变均常见；两种肿瘤的临床及常规MR特征均十分相似，仅常规MRI平扫难以鉴别。Tartaglione等[5]提出，T1WI上边界锐利的高信号囊性灶高度提示Warthin's瘤。本研究多形性腺瘤的最大径整体小于Warthin's瘤，但由于样本量尚不够大，其可靠性有待进一步研究证实。

3.2 ADCmin值的应用价值

DWI依赖于水分子扩散运动而成像，ADC值是DWI主要的定量参数，其大小取决于肿瘤细胞的密度。细胞排列致密、核浆比例大或细胞外间隙小的组织水分子扩散相对受限，ADC值较低；而细胞排列疏松、核浆比例小或细胞外间隙大的组织水分子扩散相对自由，ADC值较高。多形性腺瘤与Warthin's瘤组织细胞结构差异大，前者由腺上皮组织、粘液组织及软骨样组织构成，细胞排列较疏松，核浆比例小，而后者呈腺样囊性结构，内含有丰富的淋巴样组织，细胞小而紧密，核浆比例大，细胞外间隙小，因此两者ADC值存在差异。以往的研究多采用ADC均值作为鉴别多形性腺瘤与Warthin's瘤的评价指标，而本研究采用ADCmin值作为评价指标，降低了囊变坏死灶对ADC值的影响，所得AUC高达0.988，表明ADCmin值具有较大的鉴别诊断价值[6-7]。但本研究所测得的两组肿瘤的ADCmin值略高于王新宇[6]所报道的数值；童娟[7]所测得鉴别多形性腺瘤与Warthin's瘤的ADC临界值是1.07×10-3mm2/s，本组资料的临界值亦略高于此数值；推测可能与b值设定的大小有关，本研究b值设定为800s/mm2，王新宇[6]和童娟等[7]的研究b值设定为1000s/mm2)，Thoeny等[8]研究显示，低b值所测得的ADC值通常高于高b值所得的ADC值。

3.3 TIC的应用价值

腮腺肿瘤的对比增强特征受肿瘤血管生成的数量和结构(microvessel structure，MVS)、微血管密度(microvessel density，MVD)及细胞结构和基质成分的影响[9-10]。TIC是动态增强的半定量参数，可直观体现对比剂在肿瘤组织内的分布及其变化，从而间接反映肿瘤组织的血流动力学特征。本研究进行了多形性腺瘤与Warthin's瘤的TIC半定量分析，多形性腺瘤大多呈现持续上升型TIC(80%)，Warthin's瘤主要呈现廓清型TIC(75%)、小部分呈现平台型TIC(25%)，即Warthin's瘤较多形性腺瘤的达峰时间短、而廓清率高，反映出Warthin's瘤相较于多形性腺瘤新生血管更丰富、血管壁通透性更高。两组资料的TIC有明显的统计学差异，表明TIC作为此两种肿瘤的鉴别诊断有一定的价值。Yamamoto等[11]的研究亦显示，TIC鉴别多形性腺瘤和Warthin's瘤的正确率高达95.7%。但本组资料两种肿瘤的TIC存在部分重叠(可均表现为C型，推测可能与合并感染等有关)，此时结合ADCmin值进行综合判断，能一定程度上提高诊断的准确性。

术前正确诊断腮腺多形性腺瘤与Warthin's瘤具有重要临床意义，两种肿瘤的临床特征和常规MRI特征存在较多重叠，而ADCmin值和TIC类型有明显差异，因此在常规MRI基础上应用DWI定量及动态增强半定量分析，能为多形性腺瘤与Warthin's瘤的诊断及鉴别诊断提供更多依据，从而更好地指导临床治疗。