周围型非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移影响因素及临床意义

王 娟，齐丽萍，李晓婷，高顺禹，孙应实*

(1.北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所医学影像科 恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京 100142；2.北京大学首钢医院医学影像科，北京 100144)

非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer， NSCLC)淋巴结分期对选择治疗方案及预后均有重要意义。对临床T1～T3期NSCLC患者，无远处转移时，如纵隔淋巴结亦无转移，外科手术是首选治疗方案；如纵隔淋巴结发生转移，则新辅助化疗后再行手术治疗，或同时序贯放化疗更有利于提高远期生存率。胸部CT是目前临床判断NSCLC淋巴结分期最为简便、经济且无创的检查方法，淋巴结短径≥10 mm时考虑转移，有其局限性，对转移淋巴结的诊断敏感度为57%～60%，特异度为77%～82%[1]。在NSCLC患者<10 mm的淋巴结中，约20%存在转移，即小淋巴结隐匿转移，而在≥10 mm的淋巴结中约40%未发生转移，可能由反应性增生或阻塞性肺炎所致[2]。本研究回顾性分析纵隔淋巴结直径≥10 mm(临床N2期)的周围型NSCLC患者的术前临床及CT资料，探讨NSCLC纵隔淋巴结转移的影响因素及其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2007年1月—2011年12月北京大学肿瘤医院收治的45例临床N2期周围型NSCLC，男24例，女21例，年龄38～73岁，平均(61.5±8.5)岁。纳入标准：①术前结合胸部CT诊断为临床T1～T3N2M0期周围型NSCLC，术前CT对临床N2期周围型NSCLC的诊断标准为病灶同侧纵隔最大淋巴结短径≥10 mm；②术前有完整临床及CT检查资料，CT与手术间隔不超过1个月；③未接受术前放化疗；④手术方式为根治性肺叶切除或全肺切除+系统性淋巴结清扫；⑤术后病理证实为周围型NSCLC。排除标准：①CT图像质量无法满足测量要求；②存在第2原发肿瘤病史。

1.2 仪器与方法

1.2.1 CT检查 采用GE Lightspeed VCT或GE Discovery CT750扫描仪行胸部CT扫描。嘱患者仰卧，扫描范围自肺尖至肺底，包括双侧肾上腺；均为平扫+增强扫描。增强CT采用非离子型碘油对比剂，剂量1.5 ml/kg体质量，以2.0～3.0 ml/s流率经肘静脉注射，注入对比剂后30 s开始全胸动脉期扫描，90 s行病灶局部延迟期扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流200～280 mA，层厚5 mm。

1.2.2 图像分析 采用医学图像存档与通信(picture archiving and communication systems， PACS)系统及医学影像诊断工作站调阅图像，并进行冠状位及矢状位重建。由2名资深胸部影像学医师在不知晓病理结果的情况下共同阅片，有分歧时经协商达成一致。分别观察CT平扫及各期增强扫描肺窗及纵隔窗图像，肺窗窗宽2 000 HU、窗位-600 HU，纵隔窗窗宽400 HU、窗位40 HU。观察并记录NSCLC病灶相关CT征象，包括病灶最大径、病灶位置分布(左肺、右肺)、病灶肺叶分布(上叶、中叶、下叶)及毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征、支气管血管束增厚、空洞；计算病灶强化CT值，强化CT值=延迟期CT值-平扫CT值。观察NSCLC病灶同侧纵隔淋巴结，选取最大淋巴结并测量其短径。对右肺癌灶患者观察同侧纵隔淋巴结，包括2R、4R、3、7、8、9组，左肺癌灶患者观察同侧纵隔淋巴结，包括2L、4L、5、6、7、8、9组。

1.2.3 实验室检查 术前行血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen， CEA)检测，CEA正常值上限5.0 ng/ml，以末次检测结果为准。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。正态分布计量资料以±s表示，非正态分布者以中位数(上下四分位数)表示；计数资料以构成比描述。采用χ2检验及秩和检验对周围型NSCLC纵隔淋巴结转移(病理分期为N2期)的影响因素进行单因素分析，以多因素Logistic回归分析观察纵隔淋巴结转移的独立影响因素，并以四格表法评价其诊断效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

45例中，术后病理证实分期为N0期18例(18/45，40.00%)，N1期1例(1/45,2.22%)，N2期26例(26/45，57.78%)；术前CT诊断纵隔淋巴结转移的假阳性率为42.22%(19/45)。术后病理类型为腺癌28例，非腺癌17例(12例鳞癌、3例腺鳞癌及2例大细胞癌)。6例术前CEA数据缺失，39例纳入统计分析。

2.1 单因素分析 单因素分析显示，周围型NSCLC患者病灶同侧纵隔最大淋巴结短径(P=0.022)及术前血清CEA水平(P=0.004)均为纵隔淋巴结转移的影响因素，见表1。

表1 术前预测周围型NSCLC患者纵隔淋巴结转移的单因素分析

表2 根据术前血清CEA水平诊断临床N2期周围型NSCLC纵隔淋巴结转移(病理分期为N2期)(例)

2.2 多因素分析 将上述2个因素代入Logistic回归分析，根据NSCLC病灶同侧纵隔最大淋巴结短径的中位数将连续变量转化为二分类变量。由最大似然比前进法得出术前血清CEA水平是周围型NSCLC纵隔淋巴结转移的独立影响因素(P=0.007)，比值比(odds ratio，OR)为8.125，95%CI为(1.776，37.172)。临床N2期周围型NSCLC患者中，术前血清CEA水平升高者纵隔淋巴结转移风险是血清CEA水平正常者的8.125倍(图1、2)。

2.3 诊断效能 以病理结果为金标准(病理分期为N2期)，根据术前血清CEA水平评估临床N2期周围型NSCLC纵隔淋巴结转移的敏感度为65.22%，特异度为81.25%，准确率为71.79%，阳性预测值为83.30%，阴性预测值为61.90%，见表2。以血清CEA水平进一步筛选术前CT诊断临床N2期周围型NSCLC患者后，纵隔淋巴结转移假阳性率下降为7.69%(3/39)。

3 讨论

准确判定纵隔淋巴结转移对制定NSCLC初始治疗方案及患者预后均十分重要。目前胸部CT仍是临床评价NSCLC是否发生纵隔淋巴结转移的主要手段，但单纯依靠淋巴结径线进行判断，准确率较低。

PET/CT在纵隔淋巴结转移的诊断方面优于CT[3-5]，其以标准摄取值进行诊断时，敏感度达80%～90%，特异度达85%～95%[6]；但纵隔淋巴结微转移灶在PET/CT图像中常无法表现出异常放射性浓聚，其假阴性率为13.2%，且炎性或肉芽肿性病变所致的假阳性率达45.6%[7]。另有学者[8]认为淋巴结直径>1 cm是造成PET/CT假阳性结果的独立影响因素。Meta分析[9]显示，DWI的敏感度高于PET/CT(95% vs 89%,P<0.05)；但Nakayama等[10]认为DWI的定量参数ADC值受转移细胞巢的数量等多种因素影响，转移与非转移淋巴结的ADC值存在重叠，且其局限性还体现在磁敏感伪影和相位编码方向的图像变形难以避免。现阶段DWI诊断NSCLC纵隔淋巴结转移尚不适于临床推广。

图1 患者男，70岁，右肺上叶肺腺癌，术前血清CEA水平升高(6.13 ng/ml) 术前CT肺窗(A)及纵隔窗(B)图像示右肺上叶癌肿(箭)同侧纵隔最大淋巴结(箭头)位于4R组，约19 mm×12 mm，术后病理证实4R组淋巴结转移(C)，病理分期为N2期(HE，×100) 图2 患者男，57岁，右肺上叶肺腺癌，术前血清CEA水平正常(2.47 ng/ml) 术前CT肺窗(A)及纵隔窗(B)图像示右肺上叶癌肿(箭)同侧纵隔最大淋巴结位于7组(箭头)，约15 mm×10 mm，术后病理证实纵隔无淋巴结转移(C)，病理分期为N0期(HE，×40)

既往淋巴结转移相关因素研究[11-12]多集中在小淋巴结隐匿转移的多因素分析及小癌肿淋巴结转移的多因素分析方面。本研究关注于纵隔肿大淋巴结转移的影响因素，发现术前血清CEA水平是CT诊断的临床N2期周围型NSCLC患者确诊纵隔淋巴结转移的独立影响因素。本组术前CT诊断的临床N2期周围型NSCLC患者中，42.22%(19/45)为假阳性；单因素及多因素分析显示，术前血清CEA水平是临床N2期周围型NSCLC纵隔淋巴结转移的独立影响因素。结合血清CEA水平，可将纵隔淋巴结转移阳性率下降为7.69%(3/39)。血清CEA水平及胸部CT检查均可在术前获得，对临床初始治疗具有指导作用。血清CEA水平升高与肿瘤处于进展期及患者预后较差相关[13]。Inoue等[14]研究显示，病灶直径≤2 cm的周围型NSCLC患者血清CEA升高和癌肿侵犯胸膜时，发生淋巴结转移的概率增加。Zhou等[15]发现，对于病灶直径<1 cm的周围型NSCLC，血清CEA水平是淋巴结转移及脉管侵犯的重要预测因素。

既往研究[12,16]报道，多种影像学检查对淋巴结转移具有辅助诊断价值。本研究术前CT在显示病灶大小、位置、内部及边缘情况以诊断纵隔淋巴结转移方面均未显示出优势，这一方面与样本量较小有关，另一方面可能与影像学检查在诊断肿瘤小淋巴结微转移中具有辅助作用，但随着肿瘤进展，血行转移风险增高，这种辅助诊断作用逐渐被削弱有关。

总之，对于术前胸部CT显示病灶同侧纵隔最大淋巴结短径≥10 mm的周围型NSCLC患者，术前血清CEA水平是纵隔淋巴结转移的独立影响因素。结合术前血清CEA水平有助于降低CT诊断纵隔淋巴结转移的假阳性率。