SPECT/CT诊断低危甲状腺乳头状癌术后131I治疗后淋巴结转移发生率及其影响因素

汤敏敏，孙 强，李夏黎，李晓飞，李 博，王 鹏，闫新慧， 徐俊玲，武新宇，高永举

(郑州大学人民医院暨河南省人民医院核医学科，河南 郑州 450003)

131I治疗可作为分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma, DTC)患者甲状腺切除术后的辅助治疗，能够清除术后残留的正常甲状腺组织及潜在微小病灶。既往研究[1]表明，131I治疗能够提高甲状腺乳头状癌(thyroid papillary cancer， PTC)患者的生存率和降低复发率。2015版美国甲状腺协会(American Thyroid Association， ATA)指南[2]并不建议对低风险DTC患者行常规131I治疗。但甲状腺微小乳头状癌患者术后残余转移淋巴结的发生率相对较高[3]，患者术后131I治疗后SPECT/CT往往能发现转移淋巴结的存在。低危PTC患者有无转移淋巴结对于个体化治疗非常重要。本研究回顾性分析低危PTC患者术后131I治疗后临床及随访资料，评估131I治疗后SPECT/CT转移淋巴结发生率，并探究其影响因素，旨在为低危PTC患者术后选择131I治疗与否提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年6月—2014年12月我院甲状腺切除术后接受131I治疗的409例PTC患者，男128例，女281例，年龄12～73岁，平均(46.3±11.8)岁。纳入标准：①接受甲状腺全切术，术中行预防性中央区淋巴结清扫，或根据淋巴结转移程度进行中央区和/或侧颈部淋巴结清扫；②经术前穿刺活检或术后病理证实为PTC；③根据2015版ATA指南，术后131I治疗前复发危险分层为低危；④治疗前、后甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibody， TgAb)≤60 U/ml；⑤随访时间≥2年，具备131I治疗前、后刺激性甲状腺球蛋白(stimulated thyroglobulin， sTg)、TgAb及超声等影像学资料及数据。排除标准：①TgAb>60 U/ml(因TgAb升高可导致sTg检测结果失真，故予排除)；②根据2015年ATA指南划分为中危或高危；③临床随访资料不完整。根据2015版ATA指南，低危定义为无远处转移、无肿瘤侵犯局部组织或结构、无血管侵犯、术前超声无颈部淋巴结转移的临床证据、病理淋巴结微转移灶≤5个及肿瘤无侵袭性组织学类型。

1.2 血清sTg及TgAb测定 清晨空腹采静脉血，采用电化学发光免疫分析法(罗氏E411)测定sTg水平，正常范围为1.4～78.0 ng/ml。以电化学发光免疫分析法(Siemens Centaur XP)测定TgAb水平，正常范围为0～60 U/ml。

1.3 仪器与方法 采用GE Hawkeye4双探头SPECT/CT仪，配高能通用准直器。CT扫描管电流2.5 mA，管电压140 keV，层厚5 mm，重建矩阵512×512。治疗前停用左旋甲状腺素片并予低碘饮食4周。开始治疗前测定促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)、sTg水平，当TSH>30 mU/L，根据固定剂量法给予单次治疗剂量3.7 GBq，治疗后5天行全身显像(whole body scintigraphy, WBS)和SPECT/CT检查。

1.4 诊断标准 由2名高年资核医学医师分析图像，意见不一致时经讨论及随访决定。WBS图像中，口腔、鼻腔、胃肠道及唾液腺的131I摄取为生理性摄取，而在残留甲状腺和生理性摄取以外的病灶为病理性摄取；在SPECT/CT图像上判断有无淋巴结转移[4]。以131I治疗后3个月的随访结果为准，对颈部病灶行B超、颈部增强CT检查或穿刺活检，结合血清sTg判断是否为转移淋巴结[5-6]。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，不符合正态分布者以中位数(上下四分位数)表示。2组间比较采用两独立样本t检验或Mann-WhitneyU秩和检验/χ2检验。采用Logistic回归分析存在转移淋巴结的影响因素，对有统计学意义的因素进行ROC曲线分析，计算曲线下面积及预测转移淋巴结的最佳界值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

409例中，91例131I治疗后SPECT/CT显像发现转移淋巴结，发生率为22.25%(91/409)；其中72例(72/409，17.60%)在WBS和SPECT/CT上均发现转移淋巴结，19例(19/409,4.65%)仅在SPECT/CT上发现转移淋巴结(图1)；5例经穿刺活检确诊，86例经随访超声检查及生化检验确诊。

根据SPECT/CT显示有无转移淋巴结，将409例分为转移淋巴结组(n=91)和无转移淋巴结组(n=318)。单因素分析显示，肿瘤大小、sTg水平及T分期是SPECT/CT发现转移淋巴结的影响因素(P均<0.05，表1)。Logistic回归分析结果显示，sTg(诊断比值比为5.27)是影响SPECT/CT发现转移淋巴结的独立危险因素(表2)。ROC曲线(图2)分析表明，sTg预测转移淋巴结存在的最佳界值为4.01 ng/ml，敏感度为87.3%，特异性度为60.1%，曲线下面积为0.774(P<0.05)。

表1 低危PTC患者转移淋巴结组与无转移淋巴结组临床资料比较

注：cND为中央区淋巴结清扫，mRND为改良性颈部淋巴结清扫

图1 患者男，29岁，甲状腺右叶PTC术后131I治疗后 A～B.全身131I显像前、后位； C.CT示甲状腺切除术后； D.SPECT示甲状腺区摄取131I增高； E.SPECT/CT融合图； F.CT示右侧颌下肿大淋巴结； G.SPECT示病灶摄取131I增高； H.SPECT/CT融合图

表2 影响低危PTC患者131I治疗后SPECT/CT发现转移淋巴结因素的Logistic回归分析

图2 sTg预测低危PTC患者131I治疗后SPECT/CT发现转移淋巴结的ROC曲线

3 讨论

131I能够清除PTC患者术后残留的正常甲状腺组织及潜在的微小病灶，有效降低PTC患者的复发率和转移率、延长患者生存期及提高生存质量[7-8]。2015版ATA指南建议修改了术后复发危险分层，且不建议低风险的患者常规行131I治疗。但美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network， NCCN)指南提出仍需审慎对待那些术后sTg相对较高的、ATA指南界定的低危患者，这部分患者术后是否从131I治疗获益尚需进一步的循证医学证据[9-10]。淋巴结转移是PTC患者最常见的转移方式，推荐131I治疗的依据之一是淋巴结转移的状况。因此寻找存在转移淋巴结的影响因素及预测转移淋巴结的发生风险是关键。本研究拟探讨低危PTC患者存在转移淋巴结的影响因素，预测转移淋巴结的发生风险，从而帮助低危PTC患者术后选择合理的治疗方案，包括131I治疗。

SPECT/CT与WBS的结合提供了摄取131I转移灶的额外信息。Wang等[11]报道，SPECT/CT能在7%的患者中发现WBS遗漏的新转移灶。Jeong等[12]也报道了SPECT/CT在5.2%扫描阴性的患者中发现额外的转移淋巴结。本研究纳入了2015版ATA指南确诊的、低危PTC术后还未接受131I治疗的409例患者，结果表明SPECT/CT显示转移淋巴结发生率相对较高(22.25%)，而且发现了4.65%(19/409)WBS中未发现的转移淋巴结，与Wang等[11-12]研究结果相似。低危患者在SPECT/CT发现转移淋巴结后复发危险分层即变为中危，对于这类患者，术后可能需要行131I治疗。本研究依据131I治疗后SPECT/CT结果将患者分为转移淋巴结组和无转移淋巴结组，结果显示2组间性别、年龄、手术方式、转移淋巴结数目、N分期及治疗前TSH水平差异无统计学意义，但转移淋巴结组sTg水平高于无转移淋巴结组。

PTC患者术后131I治疗前sTg的高低是预测转移、复发及预后的灵敏指标，sTg水平较低，提示术后残余甲状腺较少，预示较低的复发率及预后相对良好[13-16]。故检测sTg水平有助于及早发现常规影像学检查无法筛查出的隐匿转移病灶，在实时动态评估、适时调整分期和复发危险分层及131I治疗评估中发挥重要作用[17-19]。但是，目前尚无明确的最佳sTg界值用以指导131I治疗决策。本研究单因素分析结果示肿瘤较大及sTg水平高均与转移淋巴结相关，可能由于PTC多呈缓慢进展性，肿瘤越大表明其病程可能越长，发生转移的概率越高，而且随着病程延长转移病灶直径也随之增大，治疗前sTg水平也越高。本研究Logistic回归分析显示sTg水平是影响存在转移淋巴结的独立危险因素。ROC曲线分析显示，低危PTC患者sTg预测转移淋巴结存在的最佳界值为4.01 ng/ml，敏感度87.3%，特异度60.1%，曲线下面积0.774。因此，对于术后sTg水平>4.01 ng/ml的低危PTC患者，可能存在转移淋巴结，部分患者仍需考虑131I治疗。

残余甲状腺组织可影响sTg水平。本研究所有患者的手术均由我院2名经验丰富医师完成，残余甲状腺组织的数量可能不会存在太大不同，而且sTg值的测量也会因检测试剂盒的不同而不同，所以本研究sTg为4.01 ng/ml的最佳界值可能不适用于其他机构。不同的研究中心可根据患者手术情况及sTg测定方法的不同制定各自的参考界值。

综上所述，根据2015版ATA指南术后复发危险分层为低危的PTC患者，仍可能存在转移淋巴结，对高sTg水平者应制定合适的治疗方案，包括131I治疗。