HIV/AIDS相关性肾脏疾病患者免疫功能变化及预后分析①

兰玲鲜 苏春雄

(广西艾滋病临床治疗中心，南宁市第四人民医院，南宁530023)

获得性免疫缺陷综合征(Acquired immune deficiency syndrome,AIDS)即艾滋病，是由艾滋病病毒(Human immunodeficiency virus,HIV)感染引起人体免疫功能丧失的严重传染性疾病[1]。HIV感染者中约30%伴有肾功能异常，是HIV感染的主要并发症，常表现为肾小球、肾间质、肾小管病变。HIV/AIDS相关性肾脏疾病中最常见的类型为HIV相关性肾病(HIV-associated nephropathy,HIVAN)，临床表现为急性或慢性肾功能衰竭，是AIDS终末期患者死亡的重要原因之一，所以HIV/AIDS相关性肾脏疾病已成为当前研究重点[2]。为了解HIV/AIDS相关性肾脏疾病患者免疫功能变化及预后情况，本研究选取本院住院治疗的58例HIVAN患者临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料 选取本院2010年4月～2013年4月期间住院治疗的58例HIVAN患者(HIVAN组)临床资料进行回顾性分析，其中男性48例，女性10例，年龄18～66岁，平均(41.29±6.32)岁，已婚51例，未婚7例，急性肾损伤11例，慢性肾损伤47例,感染途径包括吸毒1例，性接触57例。另选取同时期入院体检的60例健康者作为对照组，其中男性33例，女性27例，年龄18～72岁，平均(43.27±6.19)岁，已婚52例，未婚8例。两组年龄、婚姻状况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：①符合 HIV/AIDS诊断标准[3]，经实验室检测为HIV-1阳性；②伴有肾功能损伤，均为HIVAN；③年龄≥18岁；④CD4+T细胞计数低于500个/μl。排除标准：①合并严重心血管、肝脏及脑部疾病；②妊娠和哺乳期女性；③未接受高效抗逆转录病毒(Highly active antiretroviral therapy,HAART)治疗；④临床资料不完整。

IgG、IgM、IgA定量检测试剂购自积水医疗株式会社(日本)；IgE水平定量检测试剂购自Beckman Coulter公司(美国)；血清肌酐(Serum creatinine,Scr)检测试剂、血清胱抑素 C (Cystatin C，Cys-C)检测试剂均购自上海瑞齐生物科技有限公司。AU5421型生化仪(Beckman Coulter，美国)；DXI800型免疫发光仪(Beckman Coulter，美国)；日立全自动生化分析仪(日立诊断产品有限公司，上海)。

1.2方法

1.2.1治疗方法 患者均根据《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》进行治疗，采用抗反转录病毒(Antiretroviral，ARV)治疗，并分析患者病情制定用药方案：①齐多夫定(Zidovudine，AZT)或司他夫定(Stavudine，d4T)+拉米夫定(Lamivudine，3TC)+依非韦伦(Efavirenz，EFV)或奈韦拉平(Nevirapine，NVP)；②AZT或d4T+3TC+茚地那韦(Indinavir，IDV)；③AZT+去羟肌苷(Didanosine，ddI)+EFV或NVP；④ddI+d4T+EFV或NVP。药物用法：AZT每次300 mg，每日2次；d4T < 60 kg，每次30 mg，每日2次，d4T≥60 kg，每次40 mg，每日2次；3TC每次300 mg，每日1次；EFV每次600 mg，每日1次(晚上睡前服用)；NVP每次200 mg，每日1次，诱导期后改为每次200 mg，每日2次；ddI < 60 kg，每次125 mg，每日2次，ddI≥60 kg，每次200 mg，每日2次；IDV每次800 mg，8 h 1次，注意与ddI同服时用药间隔2 h以上。

1.2.2观察指标 比较HIVAN组和对照组T细胞亚群和外周血免疫球蛋白水平，以及治疗前、治疗6个月后HIVAN组Cys-C、Scr水平和CD4+T细胞、CD8+T细胞计数情况。

采集受试者外周静脉血后，立刻加入抗凝剂，采用美国BD FACSCalibur检测全血CD4+T细胞、CD8+T细胞水平。另采集受试者外周静脉血后，静置离心，取上清，采用AU5421型生化仪定量检测IgG、IgM、IgA水平。采用DXI800型免疫发光仪定量检测 IgE水平。采用日立全自动生化分析仪检测血清肌酐Scr水平，采用免疫比浊法检测Cys-C水平。

对所有患者进行为期7年的随访，终点为HIVAN患者死亡，截尾值为随访期间未死亡或失访患者。

2 结果

2.1两组T细胞亚群数量比较 与对照组比较，HIVAN组CD4+T细胞数量降低，CD4/CD8数值降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，CD8+T细胞数量增多，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2两组免疫球蛋白水平比较 与对照组比较，HIVAN组IgG、IgA和IgE水平升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3HIVAN组治疗前后肾功能、T淋巴数量比较 治疗后，HIVAN组Cys C、Scr水平均降低，CD4+T细胞数量增多，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

GroupsnCD4+T(cell/μl)CD8+T(cell/μl)CD4+/CD8+HIVAN58285.93±110.46534.14±223.760.54±0.09Control60775.73±221.29473.92±120.941.64±0.62t15.1311.82713.374P0.0000.0700.000

GroupsnIgG(g/L)IgA(g/L)IgM(g/L)IgE(U/ml)HIVAN5817.74±7.214.15±2.241.24±0.63623.94±118.53Control6010.46±2.072.11±0.711.05±0.5237.47±5.21t7.5096.7151.78938.293P0.0000.0000.0760.000

TimenCys C(mg/L)Scr(μmol/L)CD4+T(cell/μl)CD8+T(cell/μl)Before treatment587.46±2.05287.26±30.78285.93±110.46534.14±223.76After treatment582.63±0.41177.53±33.91543.32±184.31504.82±147.39t17.59518.2489.1220.833P0.0000.0000.0000.406

表4 HIVAN患者经治疗后随访记录

Tab.4 Follow-up records of HIVAN patients after treatment

Observationtime (years)ObservationcasesTruncationcasesDeathcasesMortalityrate(%)Survivalrate (%)Cumulativesurvival rate(%)0-581171288881-40641090812-3032793783-2521496764-2211595745-20200100746-71810010074

图1 58例HIVAN患者经治疗后Kaplan-Meier生存曲线Fig.1 Kaplan-meier survival curve of HIVAN patients after treatment

2.4HIVAN组生存分析 7例患者在治疗后1年内死亡，11例患者在治疗后2年内死亡，治疗后1、3、5年累计生存率分别为88%、78%和74%，死亡速度随着治疗时间延长而减慢，见表4和图1。

3 讨论

HIV/AIDS相关性肾脏疾病包括HIVAN、感染和(或)肾毒性药物引起的急性肾损伤、HIV相关性栓塞性血管病和HIV相关免疫复合物性肾病等。其中，HIVAN发生率最高，是HIV/AIDS相关性肾脏疾病的主要类型。HIVAN造成肾损伤具体机制尚未完全明确，目前公认的作用机制如下：①HIV感染直接引起的肾实质细胞损伤；②HIV感染导致免疫功能紊乱所致的机会性感染会进一步损伤肾脏；③肾毒性药物或AIDs高危因素导致的肾脏组织结构病变[4-6]。

T淋巴细胞亚群的检测可反映机体免疫功能状况，利于病情监测及预后判断。HIV进入机体后主要攻击CD4+T淋巴细胞，使CD4+T细胞数量减少、功能减弱，免疫功能降低，机会性感染几率升高，这对疾病进展有预示作用。CD8+T细胞通过分泌各种细胞因子将被HIV感染的靶细胞杀灭，在疾病早期其数量明显增多，并与病毒载量呈正相关，随着疾病进一步恶化，CD8+T细胞数量消耗性减少，并逐渐恢复正常水平[7,8]。有研究显示，HIV/AIDs患者CD4+T细胞数量为(229±215)个/ μl，CD8+T细胞数量为(919±756)个/ μl，CD4+T淋巴细胞数量明显低于正常范围，CD8+T细胞数量明显高于正常范围，CD4+T和CD8+T细胞比例异常[9]。本研究对HIVAN患者T细胞亚群进行了分析，结果发现，与健康者比较，HIVAN患者CD4+T细胞数量减少，差异有统计学意义，CD8+T细胞数量有所增多，但差异无统计学意义，CD4+/CD8+数值明显失衡，提示HIVAN患者免疫系统发生紊乱。HIV感染机体后，T淋巴细胞被激活，不仅利于HIV病毒激活和对CD4+T细胞的感染，还会加速破坏T淋巴细胞免疫功能。另外，HIV感染者T细胞对细胞死亡信号极其敏感，凋亡速度明显快于未感染者，这可能是CD4+T细胞数量减少的原因之一。CD8+T细胞增多不明显，可能与疾病进展有关，CD8+T细胞已处于消耗性减少阶段。

CD4+T细胞可分为Th1和Th2亚群，Th1亚群主要促进细胞免疫，Th2亚群主要通过提高B 细胞增殖、分泌能力，促进体液免疫。此外，B细胞还能在HIV直接作用下活化，使机体免疫球蛋白增高[10,11]。免疫球蛋白主要包括IgG、IgA、IgM和IgE。本研究发现，HIVAN患者IgG、IgA和IgE水平明显升高，IgM无明显变化，以上结果说明HIV感染后，B细胞在各种多克隆抗体作用下被激活，使其数量增多，进而分泌免疫球蛋白，引起IgG、IgA和IgE水平升高，易出现高球蛋白血症。另外，这种在多克隆抗体作用下激活B细胞产生的免疫球蛋白，会降低B细胞对新抗原刺激的反应性，易导致机体发生感染，疾病进一步恶化。IgM无明显变化原因可能在于IgM是体液免疫的早期免疫球蛋白，且半衰期短，故难以检测到明显变化。有研究发现IgG、IgA与CD4+T细胞数量呈负相关，由于免疫球蛋白检测方便、廉价，故认为免疫球蛋白检测可代替CD4+T细胞检测用于疾病监测[12]。

HIV/AIDS患者治疗常使用HARRT疗法，许多研究发现，HARRT疗法可有效降低病毒载量，使患者获得免疫功能重建，改善患者生活质量[13-15]。伴有肾功能损伤的患者因发病机制不完全明确，故暂无理想治疗方法，对于晚期肾功能衰竭患者，可采用腹膜或血液透析治疗。最近，有研究发现HARRT治疗可改善患者肾功能[16]。本研究结果显示，经HARRT治疗6个月后，HIVAN患者Cys C、Scr水平均明显降低，CD4+T细胞数量明显增多，不仅重建了患者细胞免疫功能，还减轻了肾损伤，减少肾功能衰竭的发生。这是由于HARRT疗法可抑制病毒复制，一方面使机体T细胞免疫激活状态减轻，改善机体免疫功能。另一方面，病毒载量的降低可直接减轻肾脏损伤以及腺病毒、丙型肝炎病毒等机会感染所致的肾损伤。在随访过程中，7例患者在治疗后1年内死亡，11例患者在治疗后2年内死亡，治疗后1、3、5年累计生存率分别为88%、78%和74%，死亡速度随着治疗时间延长而减慢。由于本研究未设置HIVAN未治疗患者作为对照，故无法分析HARRT疗法对HIVAN预后是否起到积极作用，考虑疾病恶化与个体差异或抗病毒药物毒性有关，具体原因还需进一步探讨。

综上所述，HIVAN患者免疫功能缺陷主要表现为CD4+T细胞数量减少，此时免疫球蛋白反应性升高，两者均可作为反映机体免疫状态的检测指标。HARRT治疗可改善患者肾功能及免疫功能，延缓疾病进展。