多发骨折术后弥散性血管内凝血的危险因素分析

2019-10-23杜玄乔欣军闫致旺苗世红李润奇王莹

组织工程与重建外科杂志 2019年4期

杜玄乔欣军闫致旺苗世红李润奇王莹

多发骨折是指两处及以上部位发生骨折，多由高能量损伤引起，如车祸等[1-2]。多发骨折术后患者接受骨折部位损伤以及手术打击，全身因过度应激反应可能会造成凝血系统、免疫系统、消化系统、呼吸系统等发生障碍[3-4]。凝血系统障碍严重时会出现弥散性血管内凝血（DIC）。DIC 不是单独疾病，而是一种临床综合征。由于机体内凝血机制被弥散性激活，使得小血管内广泛纤维蛋白沉着，导致组织和器官损伤[5-6]，并因凝血因子的消耗而引起全身性出血倾向。两种彼此矛盾的表现在DIC 发生发展过程中逐渐出现，病死率高达30%以上。多发骨折术后患者一旦发生DIC，治疗上非常棘手。多发骨折术后，患者骨折虽已固定，但应激反应仍然存在，发生DIC后很难纠正。如能早期提示有发生DIC 的可能，对后续治疗将起到引导与决定性作用[7]。本研究选取2017 年3 月至2018 年12 月于我院重症监护室治疗的多发性骨折术后患者，进行回顾性分析，寻找DIC 发生的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①患者符合多发骨折诊断标准，合并DIC 的患者需符合DIC 诊断标准[7-9]；②患者伤前无血液系统疾病；③所有患者均签署知情同意书。

排除标准：①既往患有风湿免疫疾病的患者；②有严重血液系统疾病的患者；③长期服用激素的患者；④依从性差，不配合的患者；⑤其他不符合纳入标准的患者。

纳入患者按照是否合并DIC 分为两组：实验组为多发性骨折合并DIC 的患者48 例，对照组为同一时间段内多发骨折但未合并DIC 的患者48 例。

1.2 资料收集

查阅患者住院病历，总结患者资料，是否合并DIC，以及患者性别、年龄、骨折数量、吸烟史、高脂血症等。进入医院化验检查系统，比较两组患者多发骨折术后第1 天血小板、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-二聚体、同型半胱氨酸等数据。

1.3 统计学分析

以SPSS 24.0 行统计分析。应用logistic 回归分析，研究患者性别、年龄、骨折的数量、吸烟史、高脂血症、多发骨折术后第1 天血小板、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-二聚体、同型半胱氨酸等指标，评估这些指标对多发骨折术后DIC 的预测作用。P＜0.05 认为差异具有统计学意义。利用ROC 曲线，计算AUC 曲线下面积，验证logistic 回归分析结果。

2 结果

2.1 患者一般资料

实验组男性26 例，女性22 例，平均年龄（43.21±9.85）岁；对照组男性25 例，女性23 例，平均年龄（45.36±9.57）岁。两组患者统计数据详见表1。

2.2 两组患者logistic 回归分析结果

根据组间变量的情况，首先剔除两组间没有统计学差异的变量，然后把其余变量进行回归分析，采用向后瓦尔德法。结果发现，多发骨折术后第1 天血小板、D-二聚体、同型半胱氨酸是预测多发骨折术后DIC 的独立危险因素（表2）。

2.3 独立危险因素的ROC 曲线以及曲线下面积

根据二元logistic 回归分析结果，绘制多发骨折术后第1 天血小板、D-二聚体、同型半胱氨酸的ROC 曲线，计算曲线下面积（图1、表3）。结果发现，术后第1 天D-二聚体、同型半胱氨酸曲线下面积超过0.5。因此，这两个指标是预测多发骨折术后DIC的独立危险因素。

表1 两组患者一般资料Table 1 General data of patients in the two groups

表2 两组患者logistic 回归分析结果Table 2 Logistic regression analysis results of patients in the two groups

表3 两组患者预测指标曲线下面积Table 3 Area under the predictive index curve of patients in the two groups

图1 两组患者ROC 曲线Fig.1 ROC curves of the two groups

3 讨论

多发性骨折多为高能量损伤，常伴有脏器损伤。研究显示，多发骨折是美国40 岁以下创伤患者的首位死因[10-11]。多发骨折损伤大，患者应激反应强烈，并且创伤后的手术（二次打击）极有可能造成患者免疫系统及凝血系统调控紊乱，可引发DIC[12-13]。多发骨折术后合并DIC 在治疗上较单纯DIC 患者更为棘手，而且病情发展迅速，很难纠正[14-16]。因此，在术后早期预测DIC 的发生，进行针对性治疗，可缓解患者病情，降低临床死亡率。

DIC 终末损害为多器官功能障碍。目前对于DIC 的诊断标准较多，但应用最为广泛的是ISTH 诊断标准。ISTH 诊断标准采用积分方法，纳入凝血酶原时间、血小板、纤维蛋白原和D-二聚体等指标。积分≥5 分即可诊断为显性DIC，<5 分为非显性DIC，需要继续每天评估。ISTH 提出了显性DIC 与非显性DIC 的概念，强调了预测DIC 的重要性。但是ISTH敏感性较低，显性DIC 患者往往病情已进入消耗性低凝血期[17-19]。

目前对于DIC 的预测指标，常用的是D-二聚体、纤维蛋白酶原、部分活化的凝血酶原时间等，但是这些指标的预测价值并不明确。本研究回顾性分析患者骨折数量、吸烟史、高脂血症，以及多发骨折术后第1 天血小板、部分活化的凝血酶原时间、国际标准化比值、D-二聚体、同型半胱氨酸、纤维蛋白原等指标，通过组间比较，剔除了骨折数量、吸烟史、高脂血症、术后第1 天部分活化的凝血酶原时间、国际标准化比值等指标，并对剩余的指标进行二元logistic 回归分析。结果发现，术后第1 天血小板、D-二聚体、同型半胱氨酸是多发骨折术后患者出现DIC 的独立危险因素，说明这三个指标具有预测价值。我们进一步采用ROC 曲线以及计算曲线下面积评估指标预测价值的敏感度与特异度，发现术后第1 天D-二聚体、同型半胱氨酸的曲线下面积超过0.5，说明术后第1 天D-二聚体、同型半胱氨酸是预测术后DIC 的独立危险因素。

D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII 交联后，再经纤溶酶水解产生的特异性降解产物，其水平增高可以作为纤溶亢进的指标。同型半胱氨酸是反应机体氧化应激程度的标志。多发骨折术后患者机体内氧化应激反应剧烈，一旦发生调控紊乱就会造成血中同型半胱氨酸含量明显增高。目前，关于同型半胱氨酸的研究主要在心血管领域，关于DIC 方面的研究很少。本研究通过logistic 回归分析以及ROC 曲线，评估多发骨折术后DIC 的危险因素，为临床开展防治DIC 提供研究基础。