基于GRADE系统脑瘫患儿选择性脊神经后根切断术后康复训练效果的系统综述

田润溪 郭海玲 姜雨婷 苏春香 郝玉芳* 王彤宇 刘谷一 付景娜 李志颖

（1 北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2 香港大学深圳医院护理部，广东 深圳 518053；3 北京中医药大学护理学院，北京 100102）

小儿脑性瘫痪[1-2]是指患儿自出生前母体受孕开始，到患儿1个月内由于各种原因导致脑损伤、发育缺陷的综合征，主要临床表现为运动障碍及姿势异常为，同时可伴视听觉、智力、语言等多种功能性障碍。据世界卫生组织报道小儿脑瘫的患病率为1‰～5‰，我国六省市的流行病学调查显示脑瘫的患病率为1.12‰～2.17‰。且伴随新生儿重症监护病房的普及，高危儿的生存率的度提高，脑瘫的发病率呈上升趋势。小儿脑瘫给家庭和社会均带来痛苦[3-4]和负担。目前选择性脊神经后根切断术[5]（SPR）已成为治疗脑瘫的主要手术方式[6-7]。其具有彻底解除痉挛，不复发，降低肌张力且不损伤运动功能等的优点，能降低脑瘫的致残率，使其尽快回归社会[8]。有研究表明需在SPR术后进行有效的康复训练，方可更好地提高脑瘫患儿的行走能力及姿势的控制能力[9]。目前康复训练种类较多，但研究质量参差不齐，有效性和安全性尚有待进一步探讨[10]。

1 资料与方法

1.1 检索策略：检索Pubmed、中国生物医学文献数据库、万方数据知识服务平台、中国知网、维普期刊资源整合服务平台等数据库中有关脑瘫患儿选择性脊神经后根切断术后进行康复训练的随机对照试验（RCT），检索时间限制为各数据库建库至2017年9月1日。利用Review Manger5.3分析软件进行统计学的Meta分析，并用GRADE Profiler 3.6.1软件进行GRADE评级。根据不同数据库的检索要求制定检索策略，尽可能全面收集符合纳入标准的文章。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①研究类型：所有涉及选择性脊神经后根切断术治疗小儿脑瘫的随机对照实验（RCT）。②研究对象：年龄＜18周岁临床确诊为脑瘫的住院患儿，并完成选择性脊神经后根切断术。③干预措施：对照组为术后实施肌力增强、被动关节活动等常规康复训练或术后不行康复的空白对照；试验组参加有组织的、针对选择性脊神经后根切断术后的系统康复训练（如物理治疗：bobath治疗以及其他运动疗法，生物反馈训练，低频电疗等；作业治疗；中医传统疗法如按摩等）或术后采用常规康复联合上述康复训练。④结局指标：主要结局指标包括：粗大运动功能评分（GMFM）；关节活动度。次要结局指标包括：日常生活活动能力评分（ADL）；行走潜能评分；肌张力。

1.2.2 排除标准：重复发表文献、有明显统计学错误或数据不完整的文献。

1.3 文献筛选：文献筛选由两名有循证医学、循证护理学、统计学背景或经过系统META分析培训的研究者分别独立地阅读文献。然后二人再次进行交叉核对，若有分歧，邀请第三名有循证医学背景的专家协商解决。

1.4 资料提取：对最终纳入的文献的题目、作者、发表时间、样本量、干预措施、结局指标等进行资料提取。

1.5 文献质量评价：采用Cochrane协作网[11]对干预性研究进行系统评价的Cochrane手册5.1.0版）中推荐的评价标准，对纳入文献进行质量评价，即随机顺序的产生、随机分配与隐藏、对研究对象及干预实施者采取盲法、对结局测评者采取盲法、结局指标数据的完整性、选择性报道研究结果的可能性、其他偏倚[11]。

1.6 统计分析：在判断所检索的文献各研究结果间是否存在临床异质性和方法学异质性后，若无上述异质性则采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行Meta分析。通过C2检验判断是否存在统计学异质性，P＞0.1，I2＜50%则说明异质性可以接受，采用固定效应模型进行分析；若P＜0.1，I2≥50%，则认为各研究结果间存在异质性，应选择随机效应模型(Random Effects Model)分析。如P＜0.1且无法判断异质性来源，不能进行数据的合并，则仅行描述性分析。

1.7 证据质量GRADE评级：本研究使用国际通用的GRADE系统，对每个结局指标的证据质量进行评价。本研究纳入的7篇原始文献均为随机对照试验，随机对照试验被定为支持干预效果估计的最高级别的证据，有五种因素可能导致证据质量降低，包括：研究的局限性、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚；有三种因素可能提升证据质量，包括：效应量大、可能的混杂因素、剂量-效应关系。

2 结果

2.1 文献检索与筛选结果：通过检索各数据库，初步检索到相关文献348篇。经过剔除重复文献、阅读全文后纳入符合标准的文献7篇。具体检索及筛选流程图见图1。

表1 纳入7项原始研究的基本特征

表2 纳入原始研究的质量评价

图1 筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征：最终纳入7项研究，共计644例患者。纳入研究的原始研究基本特征具体见表1。

2.3 纳入文献的质量评价：采用Cochrane手册对纳入的7项研究进行质量评价，对每一项研究的各个条目进行高偏倚风险、低偏倚风险和不清楚的评估。如研究完全符合低偏倚风险，质量等级为A；部分满足低偏倚风险，质量等级为B；完全不满足低偏倚风险，质量等级为C[19]。最终7篇原始研究中1篇原始研究的质量等级为A级，4篇原始研究的质量等级为B级，2篇原始研究的质量等级为C级。具体评价结果见表2。

2.4 Meta分析结果：粗大运动功能测试量表（GMFM）[20]是目前国际公认的用来评估脑瘫患儿运动功能障碍的量表。GMFM量表是按照儿童正常发育顺序[21]，设置了88项运动指标。本研究纳入的7篇文献中，以GMFM为结局指标的研究有3篇，共计358例患者报道了SPR术后进行康复训练患者GMFM结局指标的改变情况。Meta分析结果：3篇原始研究具有异质性（P=0.003，I2=82%），故采用随机效应模型进行Meta分析。合并效应值=23.62，95%CI为（5.86～41.38），合并效应量的检验Z=2.61，P=0.009。其合并的95%可信区间横线落在无效线右侧，表明试验组与对照组比较有统计学意义。

2.5 描述性分析

2.5.1 SPR术后康复训练对GMFM评分的影响：3篇研究报道了GMFM评分。1篇研究[22]在脑瘫SPR术后患儿康复训练的随机对照试验中采取电刺激这种康复训练方法，并观察一年内试验组与对照组的GMFM评分变化的平均分，得出试验组的GMFM评分的增长率为5.5%较对照组的1.9%有显著的增高的结果（P=0.001）。另有研究者[17]对脑瘫患儿应用运动疗法，康复治疗后组间进行比较，治疗组GMFM得分平均（134.29±46.43）分，高于对照组（119.67±50.14）分（P＜0.05）。另一研究者应用生物反馈综合治疗的康复训练方法，治疗后，两组患者的GMFM评分值均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组患者的GMFM评分值高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明康复训练在脑瘫儿童SPR后康复中有明显的优势，可以提高患儿GMFM评分。

2.5.2 SPR术后康复训练对关节活动度的影响：四篇研究[15-18]报道了关节活动度。有研究者[17]对脑瘫患儿采用一对一的康复治疗，每日2次，每次40 min，20 d为1个疗程，治疗4个疗程以上。训练内容有：降低肌张力训练、增强肌力训练、头部控制训练、骨盆控制训练、膝立位训练、体位转换训练等。康复治疗前后，脑瘫患儿的伸膝角度无明显变化，但对于踝背屈的角度有明显改善，治疗后，踝背屈角度明显大于对照组，说明运动疗法能够提高踝关节活动范围。

2.5.3 SPR术后康复训练对ADL的影响：1篇[14]报道了SPR术后康复训练对ADL的影响，结果显示试验组患儿护理后生活能力方面优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5.4 SPR术后康复训练对行走潜能评分的影响：有研究者[12]在脑瘫患儿行SPR术后3～5 d开始进行康复训练，训练方法以Bobath法为基础，再加上作业治疗。出院后由家长继续对患儿进行康复训练。康复训练前后，患儿的行走潜能评分明显提高，特别是俯卧抬腿、下蹲站立、仰卧直腿抬高、侧摆方面差异显著。

2.5.5 SPR术后康复训练对肌张力的影响：有研究者[13,16-17]在脑瘫患儿SPR术后进行增强肌力的训练，主要包括：腰背肌、腹肌、臀中肌、髂腰肌、腰方肌的训练。研究结果均表明脑瘫患儿的肌力在治疗前后有显著差异，康复训练组的肌力评分也明显优于对照组。

2.6 结局指标的GRADE评价：应用GRADE Profiler 3.6.1软件对结局指标进行证据分级。对于GMFM这一结局指标，五个证据降级因素中，研究的局限性由于分配隐藏不充分或未进行分配隐藏，缺少盲法的应用以及未完整报道患者的失访情况，故降一级；不一致性由于I2＞50%，一致性较差，这可能与每个研究所应用的康复训练方法不同有关，故降一级。间接性、不精确性与发表偏倚暂未发现降级因素。总体结局指标的证据分级为低等级别。

3 讨 论

3.1 纳入研究文章的方法学质量：纳入的7篇RCT文章均报道康复功能锻炼对脑瘫患儿SPR术后能达到满意的临床疗效。由于康复训练在临床中很难做到干预对象和干预者双盲或单盲，只能做到结果测评者的盲法。其中3篇文章（42.86%）描述了研究具体的随机方法和过程，1篇文章（14.29%）报道了分配隐藏方法，其中5篇文章（71.43%）做到结果测评者的盲法。最终7篇文章中1篇的质量等级为A级，4篇文章的质量等级为B级，2篇文章的质量等级为C级。

3.2 脑瘫患儿SPR术后康复训练的方法：结合文献评价和Meta分析的结果，脑瘫患儿SPR术后康复训练的疗法各具特点，如作业疗法主要为了改善患者精细运动能力和日常生活能力。运动疗法主要降低肌张力，扩大关节活动度，进行抗重力伸展运动，抑制原始反射、异常姿势和运动范围，诱发并建立生理反射，纠正病理运动模式，给予各种感觉刺激，促进正常运动模式的建立[17]。临床上根据患儿情况制定系统的运动形式和训练方法，采用被动运动、主动运动、抗阻运动、放松运动等方式，联系生物力学和运动学的原理，以增进肌肉、关节活动和改善肌张力。

3.3 脑瘫患儿SPR术后康复训练效果分析：粗大运动功能分级量表是脑瘫患儿SPR术后常用的运动能力评估方法，评估脑瘫儿童运动功能障碍，主要观察指标包括：①四点位、跪结合爬的运动；②仰卧、俯卧位结合翻身的运动，使原始反射残存及直立反射建立；③坐位运动结合平衡反射建立；④站立运动；⑤ 走、跑、跳及攀登运动。通过Meta分析可见SPR术后行康复训练可以提高脑瘫患儿的GMFM评分说明运动疗法在脑瘫儿童SPR后康复中有明显的优势[15-18]。

痉挛型脑瘫患儿往往存在马蹄足，而踝关节是人体下肢三大关节之一，参与下肢运动并具负重功能，马蹄足不同于正常的足跟着地，重心前移，足尖离地的过程，影响足与地面之间的力学情况。在步行周期中，摆动相马蹄足常导致痉挛型脑瘫患儿患肢地面廓清能力降低，而在支撑相，闭链运动体系则由远端的踝关节带动近端髋关节来向前推进身体，对整体影响最大，踝关节运动的改变将影响膝、髋、腰、肩的姿势。通过对干预性试验的研究[15-18]进行整合分析：康复治疗后，踝背屈角度明显大于对照组，说明康复训练能够提高踝关节活动范围。踝关节活动范围的提高就促进了步行期足廓清能力的提高以及全身运动的协调性。

SPR对于痉挛性脑瘫的医治，降低患肢肌张力，已经得到了普遍承认。Mu等[17]的研究表明，术后进行康复训练可以降低患儿的肌张力水平，纠正病理运动模式，促进正常运动模式的建立。同时，康复训练对于提高患儿术后行走能力评分[12]，提高生活自理能力等都有一定程度的提高[14]。SPR术后康复功能训练的主要目的是巩固手术治疗效果，术后配合长期系统、循序渐进的康复训练，能达到满意的临床疗效。

3.4 研究的局限性：本研究的局限性在于：①本系统综述纳入的原始研究在研究设计方面虽提到随机二字，但并未描述其具体的随机方法，多数文章并未详细说明盲法的具体实施情况，缺乏严谨性。目前，康复训练在临床中很难做到干预对象和干预者双盲或单盲，只能做到结果测评者的盲法。建议研究者采用科学严谨的研究设计，以最大限度地降低选择偏倚；②由于所纳入原始研究的结局指标涉及方面较多且分散，故未能制作漏斗图进行偏倚性分析；③临床研究应当注意观察康复训练的不良反应，如有发生应当做详细客观真实的报道，并可以讨论如何避免不良反应的发生。同时也需加强对患者的随访工作，以便记录观察SPR术后行康复训练的长期疗效及安全性。

4 小 结

脑瘫患儿术后功能障碍依旧危害术后患儿的日常生活，通过文献研究术后系统有针对性的康复训练在改善肢体功能、改善体能、降低肌张力、改善脑瘫儿童的运动功能，提高健康相关生活质量上的效果已得到初步肯定。并使其主动回归社会和参与康复治疗的意识，所以在实际的选择中，应该根据患者的实际情况，针对性的进行选择。本研究发现目前国内尚无系统化的康复标准或脑瘫康复指南，大样本多中心的相关随机对照试验研究少，而随机对照试验是系统评价的金标准，也是对研究的严谨要求。建议今后的研究应进一步开展大样本、高质量、不同人种、多种测量结局、严谨科学的临床研究，并能真实详尽地报道结局，形成运动模式、开始时机、训练频度、运动强度、持续时间等方面系统、规范、详细的干预方案，提高患者运动训练的依从性，延长随访时间，并进一步验证其对改善患者身体症状和情绪状态的效果，为临床护理提供科学的决策依据。