PDCA在Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物管理中的应用

2019-10-22刘新华曲昭虎

中国医药指南 2019年25期

刘新华曲昭虎

（大连市甘井子区人民医院药剂科，辽宁大连 116033）

外科手术部位感染是医院内感染最常见的原因之一[1]，不仅增加医疗费用，延长住院时间，而且其病死率和再次住院率都显著高于没有感染的患者，降低外科手术部位感染的发生率，预防比治疗更重要，预防性抗菌药物的应用可以杀死或抑制手术中或手术区来自空气，环境及患者自身的污染细菌，从而降低术后发热和医院获得性感染的发生率。预防性应用抗菌药物，应根据患者的体质，手术大小，时间长短及切口类型等确定是否需要预防用药，并应严密观察术后体温，血象及切口情况以决定用药时机。Ⅰ类切口手术是指清洁手术，无损伤，无炎症，手术无破坏性，不涉及呼吸，消化，泌尿生殖道等与外界相通器官，一般情况可以可以不用药，预防性用药仅用于高危患者。我院手外科钢板，钢针内固定术，普外科疝气修补术因为植入了人工材料，属于清洁手术预防应用抗生素的指征范畴。但是，在抗菌药的品种选择，首次用药时间的选择，使用疗程的选择，使用指征是否明确，临床应用水平有待提高[2]。Ⅰ类切口抗菌药物的合理应用，除了考虑药物的有效性，细菌对药物的耐药性，还要考虑药物的吸收，分布和防止药物不良反应的发生。

1 资料与方法

PDCA循环理论是医院等级评审中推荐使用的管理模式，每一个循环都会促进控制体系的持续改进，达到管理系统的不断完善。2015年，我院将PDCA管理体系纳入医院医疗质量控制体系中，旨在提高抗菌药物使用的规范性，通过每月质控部门制定的计划目标（plan），临床科室的完成情况（do），质控部门的督导检查（check），临床科室的持续改进（action），达到医疗水平的提高，管理的规范性[3]。根据卫生部关于《抗菌药物专项整治活动方案》中明确规定:手术预防用药应在术前0.5～2 h给药，Ⅰ类切口抗菌药物预防用药使用率不超过30%，住院患者抗菌药物使用强度不超过40 DDD，并对手术部位预防用药的抗菌药物合理选用作了明确规定[4]。PDCA循环管理具体的方法：①建立抗菌药物管理小组：每月统计院内Ⅰ类切口手术围手术期预防性应用抗菌药物的使用量及各科室使用情况。②成立药物和治疗委员会：定期评价全院Ⅰ类切口中使用的抗菌药物，根据其效能，不良反应，价格，决定是否采用。③制定相应制度：制定《抗菌药物使用知情同意书》《围手术期抗菌药物预防使用评估表》《抗菌药物合理使用奖罚规定》，签订《抗菌药物合理使用责任状》，对有处方权的执业医师进行抗菌药物合理使用专项培训，考核合格者授予抗菌药物使用处方权等。④检查落实情况：院感科和临床药学室每月随机抽查上架前Ⅰ类切口手术，对抗菌药物使用进行统计和合理性评价。⑤及时反馈：每月通过“医院安全与质量管理小组”定期通报，讲评全院Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物预防性应用的使用情况，每月定期检查，监控抗菌药物合理使用情况，实行奖罚结合，作为医疗质量评价的核心目标。通过现场口头沟通和检查后书面形式反馈住院病历情况，反馈内容包括：病历号，疾病诊断，药品名称和使用方法，不合理情况及责任医师等。遗留问题转入下一个管理循环中。

表1 两组住院患者不同年份指标发生率比较（%）

2 结果

经过2轮PDCA循环管理干预后，我院手外科钢板，钢针内固定术和普外科的疝气修补术等Ⅰ类切口围手术期预防性用药规范性显著提高，具体表现在抗菌药物使用率、品种选择的合理率、术前0.5～1 h用药率、疗程合理率和有指征使用抗菌药物的比例分别由干预前的60.50%、88.08%、95.77%、26.61%和85.10%调整至18.5%、100%、100%、98%和99.5%；预防用抗菌药物的品种由干预前的5种减少到2种，且选用一线用药头孢唑啉的比例较干预前显著增加，选用克林霉素的比例显著下降，选择左氧氟沙星的几乎没有；术后预防用药疗程由2014年干预前的3～5 d缩短至1～1.5 d，且用药疗程＜24 h的患者比例显著升高，疗程＞72 h的患者比例几乎没有，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。