改良Trendelenburg体位在血液透析患者右颈内静脉穿刺中的应用

章新宇 彭 英 郭荣艳 刘斌华

（江西省芦溪县人民医院内四科，江西 芦溪 337200）

颈内静脉穿刺置管是血液透析常用的技术，由于右侧颈内静脉较粗，与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，而且右侧胸膜顶比较低，故临床常选右颈内静脉建立血液透析临时性通路[1-2]。正确的体位是颈内静脉穿刺成功的主要因素之一，标准的颈内静脉穿刺体位应是Trendelenburg体位，它能使患者的颈内静脉达到充盈[3]，达到提高穿刺成功率的作用。但Trendelenburg体位需要在手术床上进行穿刺，而透析床多为二折或三折床，不可能摆出标准的Trendelenburg体位，如何使患者在三折床上得到较好的体位，提高穿刺成功率，减少穿刺并发症。我们近年来应用改良的Trendelenburg体位进行右颈内静脉穿刺，并与传统体位进行比较，旨在探究改良的Trendelenburg体位是否优于传统体位。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2016年4月至2017年12月进入芦溪县人民医院血透室行血液透析的初次透析患者30例。随机分为观察组和对照组，每组各15例。两组患者在性别、年龄、疾病种类方面比较无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法：观察组应用改良Trendelenburg体位，采用仰卧、去枕，头端睡向三折床的尾部，摇起床尾部及头部，使床尾部成约10°角，床头部成30°角，头转向穿刺对侧，患者在此体位下上半身向下倾斜10°，下半身向上倾斜30°；对照组患者体位采用常规体位，仰卧、去枕、在两肩胛骨之间垫高、两肩仰落下，后仰15°～30°，头转向穿刺对侧。

1.3 观察指标：①一次穿刺成功率：记录两组患者的穿刺成功率，凡局部麻醉针试穿中一次穿刺到颈内静脉，换用穿刺针也一次穿刺到静脉者为成功。局部麻醉针试穿2次者或者试穿1次成功，换用穿刺针后穿刺2次以上为不成功。②并发症情况：主要观察是否穿到动脉、静脉血因负压回流、空气栓塞及气胸情况。

1.4 统计学分析：应用SPSS17.0软件进行分析，计量资料以均数+标准差表示，采用配对t检验进行分析，计数资料以百分率表示，组间比较χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组和对照组一次穿刺成功率上有统计学意义，观察组明显高于对照组（P＜0.05）；观察组并发静脉血回流的概率明显低于对照组（P＜0.05）；两组其余并发症发生概率的比较无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组穿刺成功率及并发症情况比较[n（%）]

3 讨 论

虽然“内瘘优先”的原则得到公认，但在临时性血液透析患者和维持性血液透析患者中使用导管、移植物、动静脉内瘘比例仍有不同[4]，目前我国大多数透析患者仍不能提前准备动静脉内瘘，据我国单中心研究，有81%～84%新进入血液透析患者需要建立临时性血液透析通路[5]，维持性透析患者中也有10%左右的患者需要使用长期导管。血液透析临时性和长期导管通路的建立都需要进行颈内静脉穿刺，而颈内静脉穿刺中可能出现各种与穿刺相关的并发症。有报道右颈内静脉穿刺置管过程中就有6.3%～11.8%误穿动脉，0.1%～2.2%出现血肿，小于0.1%～0.2%患者出现气胸，高达29.0%患者出现心律失常。

误穿动脉是颈内静脉穿刺时常见并发症，如未行有效压迫，局部血肿可压迫气管，导致窒息。从误穿动脉的发生情况看，两组患者无统计学意义，但改良Trendelenburg体位未出现误穿，常规体位出现2例患者误穿。如果颈内静脉充盈较好，增加颈内静脉的横断面积，从而提高穿刺成功率，是可能避免误穿动脉，但本研究例数较少，是否由于体位因素导致，尚待增加观察例数进一步研究。

如何提高颈内静脉穿刺置管成功率，减少并发症的临床研究并不多，以前的研究主要集中在超声定位方面。本研究根据临床实际对体位进行了改良，但改良Trendelenburg体位由于床中央部隆起，也给患者带来了不同程度的不适，当穿刺顺利时，时间并不长，患者大多数可以忍受。总之，改良Trendelenburg体位对提高穿刺成功率，减少相关并发症有一定意义。由于本研究例数较少，尚需多中心随机对照研究。